小切口骨折块螺钉固定在髓内钉中的运用

韦秀芳，陈 啸，张晓慧 (江苏省泗洪县人民医院骨科，江苏 宿迁 223900)

由于髓内钉在长管状骨折治疗中的优越性，其在股骨及胫骨骨折的治疗中得到广泛的运用。我院于1998年始运用髓内钉闭合复位穿钉治疗各种类型的股骨、胫骨骨折。2004年以来对股骨、胫骨骨折中有较大移位的游离大骨块，经闭合复位打入髓内钉后骨块分离间隙仍超过2 cm者，行小切口辅助螺钉固定，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者共18例，胫骨11例，男8例，女3例，年龄21～65岁，平均36.8岁，其中开放性骨折4例，GustiloⅠ型3例，GustiloⅡ型1例。股骨骨折7例，男5例，女2例，年龄25～63岁，平均42.5岁。该组病例均为粉碎性骨折，有较大分离骨折块。

1.2 手术方法:开放性骨折予急诊手术，首先行清创术，手术区域消毒肥皂水刷洗，大量生理盐水冲洗，反复3遍，双氧水冲洗后大量生理盐水冲洗，再用1%洗必泰浸泡5min，碘伏消毒手术野，去除所有失活及可疑失活组织，对骨折块尽量保留，利用原有创口或适当延长，清除骨折间软组织，牵引下复位，对GustiloⅠ型3例行有限扩髓后插入髓内钉，GustiloⅡ型1例行不扩髓情况下顺行打入髓内钉，远近端分别行锁钉2枚。对较大的骨折块利用原创口给予解剖复位，垂直骨折线钻孔，行皮质骨螺钉固定。对于闭合性骨折，先行骨牵引，根据患者病情均在5 d内行手术，进钉点处三刃锥开口，牵引闭合复位，手动扩髓由最小号扩髓钻开始逐步递增，至阻力较大时停止扩髓，顺行打入小一号髓内钉。C型臂透视对移位较大的游离骨块在打入主钉后先予闭合顶棒推顶技术复位后，骨块间隙仍超过2 cm的行小切口，发现骨折块间均有软组织嵌入，仔细清除骨折端软组织及血凝块，保护骨块附着的软组织，复位钳复位后垂直骨折线方向钻孔行3.5 mm皮质骨螺钉固定，远近端分别锁入锁定2枚，放置引流后闭合各切口。

1.3 术后处理:术后48 h内拔除引流，在康复师的指导下进行功能锻炼，条件允许下尽早扶双拐下床不负重活动，之后逐渐增加负重。出院随访过程中根据X线片显示骨痂生长情况指导其负重活动直至骨折愈合。

2 结果

本组共18例，均获随访，随访时间10-18个月，平均13.5个月。全部病例最终获得骨性愈合，骨折平均愈合时间为4.5个月。胫骨延迟愈合2例，经动力化处理后获骨性愈合。开放性骨折均无感染发生。股骨或胫骨骨折术后膝、髋关节功能活动优良。

3 讨论

髓内钉治疗骨折自 Küntscher和 Maatz介绍以来［1］，已在四肢骨折的治疗中得到广泛应用，具有创伤小、中心性固定、固定稳定、应力遮挡小，能早期功能锻练，符合生物学固定原则，骨折愈合率高的优点。笔者在对该组粉碎性下肢骨折病例使用髓内钉固定时总结了如下经验。

掌握髓内钉使用的适应证，股骨髓内钉适用于小粗隆以下、距膝关节间隙9 cm以上的各种类型骨折，胫骨髓内钉适用于胫骨平台下5 cm至踝关节4 cm以上的各种类型骨折。避免因适应证选择不当导致的手术并发症。

开放性骨折运用髓内钉固定前需先评估软组织条件、污染情况及外伤时间，在该组4例开放性胫骨骨折为GustiloⅠ、Ⅱ，在彻底清创后均一期髓内钉固定，术后未有感染发生。

静力型固定、动力型固定的选择，交锁髓内钉在静力固定状态下抗骨折端短缩、旋转，而动力固定状态下对骨折端可施加有效生物学应力，促骨折愈合。动力型固定是一种弹性固定方式，允许骨折端有微动为骨样组织的继续分化和骨痂愈合过程中古组织的完全再生提供了理想的力学环境。在本组病例因粉碎性骨折断端均为不稳定，所以术中都于两端分别锁钉固定，予静力型固定。但在随访过程中发现有2例胫骨骨折骨痂生长缓慢，取出远端或近端锁钉改成动力型固定后顺利愈合。

在髓内钉的插入有两种不同方法，即髓腔扩大后插钉或不扩髓直接插钉。Küntscher最初介绍的方法是必须在扩髓后插入髓内钉，但髓内钉交锁技术的出现，使较小直径不扩髓的髓内钉应用成为可能［2］。不扩髓对骨内膜血运破坏较小，但所用髓钉较细，力学强度差;扩髓后可插入较大直径钉，增大了髓内钉与髓腔的接触面积，骨折端稳定性较好，但在扩髓过程中可导致髓内压升高，进而引起骨髓脂肪外渗，造成脂肪栓子形成、脂肪栓塞综合征(FES)等的发生。在治疗中，扩髓与不扩髓相比，不扩髓治疗已经显现出较高的不愈合或延迟愈合率及较高的断钉率［3］。目前，扩髓交锁钉仍然是治疗长骨骨折的首要选择［4］。但对开放性骨折，扩髓有使污染扩散的危险。Wiss等报告感染率高达24%［5］，建议避免使用扩髓技术，而以采用非扩髓髓内钉比较合适。因此，笔者在这组病例中对开放性骨折GustiloⅡ型行不扩髓插钉，而闭合性骨折均行手动扩髓后打入较大直径髓内钉，对粉碎性骨折的病例使用大直径髓内钉由为重要。

交锁髓内钉手术方式有闭合穿钉、开放穿钉可供选择。闭合复位穿钉技术复杂，需要骨科手术台、特殊手术器械及X线影像增强设备，但是失血少、感染率低、骨折愈合率高。开放穿钉比闭合穿钉手术快，不需X线透视帮助，缺点是损害骨折端学运、手术失血多、骨折不愈合率高、增加感染几率。本组资料中骨折端的复位我们选择闭合复位，在插入主钉后结合C臂机的透视，笔者发现粉碎性骨折的骨折块移位较大。在骨折治疗的AO原则中运用Poller螺钉的辅助可防止和纠正出现髓内针位置不佳或骨折端对位不良［6］，但对分离的骨块无法复位。此时我们认为有必要辅以小切口来固定分离骨折块。

随着髓内钉在下肢长管状骨折中的大量使用，出现了骨折延迟愈合及不愈合。在影响骨折愈合的因素中，骨折端软组织的嵌入及骨折块的明显分离都将危害骨折愈合。当骨折片在尝试性的闭合复位术中不能对合或校准就应该怀疑有软组织的嵌入［7］。笔者在对该组患者进行手术时发现，术中无法用顶棒闭合推顶复位的骨折块在小切口显露后均嵌插有软组织，在清除骨折端软组织后分离骨折块即能轻松复位。在插入主钉后对骨折块的固定有一定的困难，运用钢丝固定有滑移、破坏骨端血运、发生电离反应、取出困难的弊端，选用3.5 mm皮质骨钛钉固定骨折块，为避免钻头在钻孔时发生断裂的风险而选用2.5 mm直径的克氏针来钻孔，丝锥攻丝后拧入长度合适螺钉，拧紧即可避免用力过大导致骨块劈裂。术中增加了骨折端的小切口复位，有破坏骨折端血运和增加感染机率的可能。手术中严格遵循无菌操作在C臂机的引导下行小切口，尽量减少骨折块附着软组织的剥离，运用复位钳复位，保护套筒下钻孔拧入长度合适螺钉。同时该小切口对有缺损的粉碎性骨折可行植骨处理。

总结，在髓内钉固定下肢粉碎性骨折时，骨折块的分离复位不全及软组织的嵌入是导致骨折不愈合的重要原因，笔者运用此方法简便易行，小切口清除了骨折端软组织，复位固定了骨折块，同时避免较大骨折端的血运破坏，未增加感染几率，有利于骨折的愈合。所以在髓内钉治疗股骨、胫骨骨折中辅以小切口螺钉固定骨折块是切实可行的。

［1］ 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定［M］.北京:人民卫生出版社，1997:1-5.

［2］ Giannoudis PV，Matthews SJ，Smith RM.Healing of closed femoral shaft fractures treated with the AO undreamed femoral nail.Acomparative study with the AO reamed femoral nail［J］.Injury，2000，32(4):343.

［3］ 林 研，印心奇，董天华，等.扩髓与非扩髓交锁髓内钉治疗胫骨骨折的疗效比较［J］.中华创伤杂志，2001，17(4):709.

［4］ 刘世敬，李佛保，潘 滔.长骨骨折髓内钉扩随或不扩髓内固定的研究进展［J］.中华创伤杂志，2002，18(3):318.

［5］ Shannon FJ，Mullett H，O'Rourke K.Unreamed intramedullary nail versus external fixation in gradeⅢopen tibial fractures［J］.J Trauma，2002，52(4):650.

［6］ Thomas P.Rüedi，Richard E Buckley，Christopher G Moran.骨折治疗的AO原则［M］.上海:上海科学技术出版社，2010:205-207.

［7］ Robert W.Bucholz，James D.Heckman，Charles Court-Brown洛克伍德-格林成人骨折［M］.第6版.北京:人民军医出版社，2009:255.