结核性包裹性胸膜炎的临床疗效观察

龚 伟 (江苏省常熟市沙家浜卫生院内科，江苏 常熟 215559)

结核性胸膜炎在临床上较为常见，早期进行抗结核治疗时，临床效果较好，基本可以痊愈，但仍有少数患者在胸水吸收后，胸腔内见到肿块或者结节性阴影，继续进行内科治疗时效果多不理想［1］。我院选择2008年3月～2012年7月间进行诊治的结核性包裹性胸膜炎患者的临床资料进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院选择2008年3月～2012年7月间进行诊治的结核性包裹性胸膜炎患者，其中男15例，女8例;年龄25～66岁，其中5例患者年龄在60岁以上，11例患者年龄41～60岁，其余的7例患者年龄25～40岁。在23例胸膜炎渗出阶段的患者中，有18例患者咳嗽，14例患者发热，12例患者胸痛，11例患者胸闷气急，9例患者盗汗，10例患者纳差乏力。有1例患者有少量胸腔积液，18例患者为中等量胸腔积液，4例患者为大量胸腔积液;所有患者进行痰菌检查均为阴性，12例患者结核菌素实验为强阳性，8例为阳性，3例为阴性;21例患者血沉加快。所有患者入院治疗的时间为发病后的7～21 d，平均为14 d。22例患者进行了胸腔闭式引流，少量胸腔积液的1例患者未进行抽液。所有抽出液体的患者均为渗出液，19例为黄色，3例为血性［2］。所有患者对胸水进行处理后进行了CT检查，未发现明显结节或者肿块。

1.2 治疗方法:对所选患者进行抗结核治疗，强化治疗时间为2个月，巩固治疗时间为4个月。强化期治疗选用的药物有:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。巩固期治疗选用的药物有:异烟肼、利福平(2HRZ/4HR)，在治疗早期同时加用30 mg/L的泼尼松，加用时间为4～6周［3］。一般患者胸水在治疗后的10～43 d消失，平均为14 d。在进行治疗的过程中，每隔20～30天对患者行胸腔B超或者肝功能检查，胸片每月照一次即可。有6例患者在用药过程中出现了药物过敏或者明显的肝脏损害而被迫停药，改为保守治疗。

1.3 影像学表现:胸部X线表现:块状或者结节状的高密度阴影，有13例位于胸部右侧，10例位于胸部左侧。有3例患者病变部位位于上部，6例位于中部，14例位于下部。胸部CT表现:有4例患者病灶直径不到2 cm，18例患者病灶在2～3 cm之间，1例患者病灶大于3 cm。3例患者胸壁上有结节样隆起，14例结节和胸壁项链，呈现为宽基底，还有6例患者为肺内病灶呈球形，接近肺的表面。

2 结果

余下的14例未手术的患者继续按原方案进行抗结核治疗，在治疗后的20～35 d病灶有所缩小，片状影像开始变淡，11例患者转上级医院在CT引导下行病灶清除术。对接受治疗的患者进行随访，12例患者已痊愈，剩余患者留有高密度索条状阴影。

3 讨论

有学者研究表明，患者年龄不足20岁，经过检查诊断为此病的时间在1个月以上，抽出的胸水中有核细胞数量在2.0×10/L时为脓性液体，一般情况下，胸液比重大于1.035，胸液蛋白大于40 g/L，每周抽胸水次数不到1.02次者，比较容易发生包裹性胸膜炎［4］。患者是否发生结核性包裹性胸膜炎与其性别以及是否应用激素类药物无关。

胸膜结核球主要发生在胸膜，呈肿块样或者结节样病灶，也可见于壁层胸膜和脏层胸膜之间，一般都是在有渗出性胸膜炎的病史后才发现有胸膜结核球存在。有些学者研究指出出现这种现象的原因主要是，渗出性胸膜炎在吸收过程中部分结核组织被浓缩，进而出现了由纤维组织包裹的干酪样团块，也就是所说的结核瘤，笔者对所选患者的研究结果和报道基本一致［5］。这组患者均有明确的胸膜炎病史，新发现的结核病灶在胸膜炎的同侧，进行抗结核治疗后胸水吸收的效果较好，23例患者中有5例患者进行了手术治疗，发现圆形阴影在肺组织之外的壁层胸膜内，经病理检查发现为干酪性病变或者结核性肉芽肿，确定为结合球。

对于有结核性胸膜炎的患者，在出现如下情况时仍要考虑为结核球的可能，对其进行抗结核治疗。①影像上表现为包裹性症状或者肿块时临床症状不明显，未见胸水明显增多;②患者曾经患过结核性胸膜炎，而且经过抗结核治疗，临床效果较为显著，早期治疗时胸水吸收明显;③结核球对在曾患结核性胸膜炎的一侧出现，多在强化治疗期出现;④在进行CT检查前，多表现为低密度软组织阴影，进行增强扫描时，未见明显强化，病灶和肺表面接近。

运用内科治疗包裹性肿块或者积液的效果不理想，大部分患者吸收较为缓慢，进行开胸手术后肿块内还是存在肉芽组织或者干酪样组织。如果长时间的内科治疗效果不理想，可以改为手术治疗，选用微创的手术治疗，效果较为理想。结核性包裹性胸膜炎的预后一般相对较好，如果病灶范围不足3 cm，经过抗结核治疗，病灶比较稳定，很少出现结合中毒症状，所以临床医生要严格掌握其手术指征。

［1］常慧澜，魏瑞峰，朱香丽.包裹性结核性胸膜炎的临床治疗探讨［J］.医药论坛杂志，2010，31(3):31.

［2］陈小可，周一平，彭蕻琳，等.尿激酶胸腔内注入后当次抽液治疗结核性包裹性胸腔积液［J］.中国热带医学，2009，9(7):1317.

［3］程一锋，周月明，吴小明.尿激酶胸腔内注射预防结核性胸膜炎胸膜增厚23例分析［J］.浙江预防医学，2007，19(2):90.

［4］钱海红，赵建清.胸水腺苷脱氨酶检测对结核性胸膜炎的诊断意义［J］.河北北方学院学报(医学版)，2007，23(1):28.

［5］陈年楷.中心静脉导管引流胸腔积液治疗结核性胸膜炎24 例疗效观察［J］.浙江实用医学，2007，12(2):101.