产后出血的临床防治

于丽丽，王 丹，王 涛 (吉林医药学院直属医院，吉林吉林 132013)

产后出血是产科常见的严重并发症，是产妇重要死亡原因之一，目前在我国居孕产妇死亡原因的首位［1］。要降低孕产妇的死亡率，首先应了解影响产后出血的原因。本研究就某院2010年12月至2012年12月产后出血93例进行回顾性分析，以便进一步了解和重视产后出血的原因，降低产后出血率，降低孕产妇死亡率。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2010年12月至2012年12月在某院分娩者1 660例，发生产后出血93例，产后出血发生率为5.60%，与全国产后出血发生率1.6% ～6.4%相符。年龄最大43岁，最小16岁，平均年龄为29.5岁。出血量最多3 800 mL，最少500 mL。

1.2 产后出血的诊断标准

胎儿娩出后24 h内阴道流血量达到或超过500 mL者，称为产后出血［2］。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出至产后2 h以及产后2～24 h三个时期。

1.3 出血量的测量方法

①阴道分娩:胎儿娩出后立即放置聚血盆于产妇臀部下收集血液，至产后2 h取出，用面积法计算所用的浸血纱布及血染的床单，24 h回病房后于臀下放干净的会阴垫，称血染纸巾来计算产后2～24 h的出血量，上述出血总和为产后24 h出血量。②剖宫产分娩:刺破羊膜囊后先吸净羊水倒掉，然后负压瓶收集血量，其余出血量收集的方法与阴道分娩相同。

1.4 产后出血量

出血量500～1 000 mL者66例，占70.9%;出血量1 000～2 000 mL者18例，占19.3%;＞2 000 mL者9例，占10.3%。

1.5 治疗方法

93例产后出血均给予补液、促宫缩、止血、抗感染治疗，其中69例经药物治疗痊愈，10例行清宫术，7例行阴道宫颈裂伤缝合术，6例行宫腔填塞纱布，1例行全子宫切术。93例产后出血均抢救成功。

2 讨论

2.1 宫缩乏力为导致产后出血的首要原因

子宫收缩乏力的影响因素多，产程延长、多胎、巨大儿、产妇的心理因素、妊娠合并症、并发症等均会影响子宫收缩。因此，正确处理产程，防止产妇过度疲劳和体力消耗而致使产后宫缩乏力、不利胎盘剥离和娩出。而宫缩乏力又不能有效关闭胎盘附着部子宫壁的血窦，导致产后出血。因此，应加强产程观察，认真分析，绘制产程图，根据产程的不同阶段，及时采取有效的处理措施。

第一产程密切观察产妇情况，注意水分及营养的补充，避免产妇过度疲劳，必要时可酌情肌内注射度冷丁，使产妇有休息机会。

重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压。对有可能发生产后出血者，应安排有较高业务水平的医师在场守候。有指征者适时适度作会阴侧切或会阴正中切开。接产技术操作要规范，正确引导胎头、胎肩及胎头顺利娩出。对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，即肌注缩宫素10 U，并继以静脉滴注缩宫素，以增强子宫收缩，减少出血。正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量。待胎盘自然剥离征象出现后，轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察2 h，因产后出血约80%发生在产后2 h内，故应重点监护，密切观察一般情况、生命指征、阴道流血和宫缩情况。但也不能忽视12 h以后的出血情况，应向产妇交代注意事项，医护人员定期巡视，发现问题及早处理。失血较多尚未有休克征象者，应及早补充血容量，其效果远较发生休克后再补同等血量为好。加强产科医师的责任心，防止产程异常，滞产而导致的产后出血，对有可能引起产后出血的高危因素，如巨大儿、羊水过多、多胎，以及产程明显延长的，立即肌注缩宫素10 U，舌下含服米索前列醇600 U。

2.2 软产道损伤是产后出血的高危因素

本组软产道损伤导致产后出血21例。软产道是子宫下段、子宫颈、阴道、盆底及会阴等软组织所组成的弯曲管道，在分娩过程中需要软产道扩张的程度超过其最大限度或不能相应扩张，以及分娩时处理不当，均导致不同程度的软产道损伤。导致软产道损伤的原因多见于宫缩异常，如缩宫素使用不当，宫缩过强、过频致使产道来不及充分扩张，或者产道压迫时间过久，影响静脉回流受阻而导致局部淤血组织水肿;胎位异常，妊娠合并症如妊高征、贫血、阴道炎等，因动脉血管弹性差，组织水肿，缺乏伸展性，组织脆性增加更易并发软产道裂伤;助产技术不当，除了产科自身原因之外，与助产士对助产操作技能不熟练及工作责任心不强有一定的关系，所以提高产科的助产技能，加强工作的责任心是值得注意的问题。

2.3 重视胎盘因素引起的产后出血

本组胎盘因素导致的产后出血7例(10.75%)，其中以胎盘粘连多见，胎盘血管前置，帆状胎盘次之，主要见于多孕、多产，以及流产次数的增多，都不同程度损伤子宫内膜及继发感染，都是引起胎盘粘连或附着异常的原因。因此，加强健康教育，做好避孕指导，减少人工流产次数;同时，在医院凡胎盘≥15 min未娩出者，即行人工剥离胎盘术［3］。重视第四产程的观察与处理，及时排空膀胱，密观子宫收缩及阴道流血，及时对症处理，提倡母乳喂养，早吸吮。临床上应重视剖宫产的产后出血问题，首先要严格掌握手术适应证，剖宫产不是处理高危妊娠的唯一方法，更不是减少分娩危险的唯一途径，对剖宫产术后再次妊娠者只要前次剖宫产指征不存在，应给予充分的阴道试产，提倡阴道分娩，动态头位评分，及时合理使用宫缩剂，增大阴道分娩的可能性，提高手术操作技巧，术中正确选择子宫切口，缝合均匀，松紧适度，不盲目及反复多次缝扎。

2.4 正确及时处理产后出血症状

早发现、早诊断产后出血是正确处理产后出血的关键。正确处理产程，有产后出血高危因素，可在第二产程常规开放静脉通道，胎儿娩出后可肌注或静脉点滴缩宫素，同时查找出血原因以便及时处理。平时加强孕产妇系统管理，及时筛查高危因素，重点管理高危孕妇，重视可能引起产后出血的原因及高危因素，及时预防产后出血，降低产后出血发生率，减少产后出血引起的并发症。提供心理支持，产妇发生大出血之后虽然生命得以抢救，但由于大量失血，可出现严重的继发性垂体前叶缺血坏死，功能减退，出现各种激素水平下降的状态，称席汉综合征。产妇面临体力差、活动无耐力、生活自理有困难等问题。对上述情况应鼓励产妇说出自己感受，及时给产妇及家属提供心理安慰和帮助，指导其如何加强营养，有效地纠正贫血，逐步加大活动量，促进身体早日康复。做好出院指导，嘱其出院后继续观察子宫复旧及恶露情况，并使其明确产后复查时间、目的、意义，使其能按时接受检查，以核实其身心康复情况，解决哺乳问题，调整产后指导计划，使其恢复的更好。

［1］丁 辉，张玲美.全国孕产妇死亡监测结果分析［J］.中华妇产科杂志，1999，34(11):645-648.

［2］李 巨.产科理论与技术［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，1998:417.

［3］庄素莲.88例不同孕周胎盘早剥诊治临床分析［J］.北华大学学报:自然科学版，2012，13(6):664-667.