提上睑肌缩短术矫治轻中度上睑下垂的体会

姜 琦

（苏州大学，江苏苏州 215021）

上睑下垂是一种较为常见的眼部疾病，是指动眼神经支配的提上睑肌和颈交感神经支配的Müller平滑肌的功能部分或完全丧失，以致上睑呈现下垂，造成睁眼障碍，轻者遮盖部分瞳孔，重者遮盖全部瞳孔，不仅影响视力，而且影响面部外观，对于患者尤其是年轻女性患者的心理造成严重创伤，其危害不容小视。作者长期从事面部美容手术治疗，最近采用提上睑肌缩短术治疗21例（24只眼）患者，并通过术后3～12个月的随访均取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例（24只眼），其中轻度下垂（下垂量1～2mm，肌力大于8mm）12例（15只眼），中度下垂（下垂量3～4mm，肌力4～7mm）9例（9眼）。其中男13例，女8例；单侧上睑下垂18例，双侧上睑下垂3例，年龄5～41岁。所有病例Bell征全部阳性，并已排除重症肌无力、下颌瞬目综合征、眼咽型肌营养不良等特殊类型的上睑下垂。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计及准备 对单侧上睑下垂者，参考对侧重睑的高度和弧度，用美蓝标记，画出重睑线。对双侧上睑下垂者按重睑成形术原则作上睑皱襞切口线用美蓝标记，画出重睑线。术前两周禁服阿司匹林，以避免血小板凝固功能降低；女性患者尽量避开经期；术前避免化妆。

1.2.2 手术步骤 以2%利多卡因加少量的肾上腺素混合行上睑皮下浸润麻醉，小儿不合作者采用全身麻醉。按设计的重睑线逐层切开皮肤及皮下组织，并切除一条睑板前眼轮匝肌。用眼睑拉钩将切口上唇皮肤轻向前牵引，将眶隔打开，切除膨出的眶脂肪或烧灼眶脂，使眶脂后退，充分暴露提上睑肌腱膜，翻转睑板，在穹窿结膜面下注射麻药，使结膜与米勒肌分离。复位睑板并向下牵拉，用眼科剪沿睑板上缘横行剪断提上睑肌和米勒肌，血管钳夹住肌肉游离端，用湿棉签钝性分离提上睑肌腱膜与下方结膜，注意保护结膜的完整性，完成腱膜后剥离。在腱膜前用眼科剪继续向上分离至whitnall韧带，并断之。制作从睑板上缘到节制韧带的宽约1.5cm腱膜瓣，将整个腱膜分离至预先估计的缩短量后，用美蓝标记，在标记的中、内、外侧用4-0尼龙编织线作3对褥式缝线，固定缝合在睑板中上1／3处，打活结，嘱患者睁眼，观察上睑弧度、高度是否满意，不满意则重新调整，满意后结扎缝线，剪断缩短部分的肌肉，用5-0丝线间断缝合皮肤切口，带腱膜，以上睑睫毛略上翘为佳。结膜囊涂红霉素眼膏，双眼加压包扎24h，隔日换药，7d拆线。

2 结 果

2.1 效果评定标准［1］（1）满意：正常原位注视时上睑缘遮盖角膜上缘1～2mm，双眼睑裂高度基本对称，上睑弧度自然流畅，双重睑形成自然美观。（2）基本满意：正常原位注视时上睑缘遮盖角膜2～3mm，睑裂高度相差1～2mm。（3）不满意：术后睑裂高度小于5mm或大于8mm。

2.2 结果 本组21例24只眼，术后早期满意者达21只眼，3只眼因轻度过矫出现眼睑闭合不全，闭眼时最大睑裂3mm，采用局部按摩方式数月后自行恢复，未见其他并发症。所有患者经3～12个月的随访均达基本满意效果，基本达手术理想的标准。

3 讨 论

上睑下垂既影响美观又影响功能，目前仍以手术治疗为主，而上睑下垂的手术治疗方法较多，最符合生理要求的较理想的手术方法是提上睑肌缩短术。它是治疗轻、中度上睑下垂的有效术式。此术式解剖标志明确，暴露清晰，缩短量易于调整，手术时发现上睑弧度不满意，内翻、倒睫等处理均比较方便。采用此术式需掌握以下几点原则：（1）详细准确的术前检查决定手术效果。详细询问病史，鉴别重症肌无力、眼咽型肌营养不良、慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）等类型的上睑下垂［1］，排除手术的禁忌证；检查提上睑肌肌力和上直肌功能，对于伴上直肌发育不良的先天性上睑下垂患者其眼球上转功能受限，眼球保护机制差术后易发生暴露性角膜炎，故应慎重选择合适的术式；婴幼儿认真检查视力、有否代偿头位，确定手术最佳时机。（2）严格掌握手术的适应证［2］：提上睑肌缩短术是通过缩短提上睑肌从而增强提上睑肌的力量而提高上睑的。因此，术前肌力越好，效果越佳。如肌力小于或等于3mm则所需的缩短量大，术后易造成睑裂闭合不全及明显的上睑迟滞影响矫正效果。因此，临床上常用于提上睑肌肌力大于或等于4mm的先天性、老年性、外伤性及其他类型的上睑下垂。（3）确定缩短量是手术成败的关键［3］。一般情况下是肌力越差，下垂量越大。但也有些先天性上睑下垂者，看起来不严重但肌力很差［4］。一般遵循每矫正1mm下垂量需缩短4～6mm，肌力为4mm者，需缩短20～24mm；肌力为5～7mm者，需缩短14～18mm；肌力为8mm或以上者缩短10～12mm。另外，老年性上睑下垂缩短量应小于或等于10mm而先天性上睑下垂缩短量大于或等于10mm。但在实际操作中也绝非一成不变，要考虑下垂的程度，上睑提肌肌力及术眼上直肌功能、节制韧带对上睑提肌的压迫等多种因素影响，综合考虑确定肌肉缩短量。（4）术中注意事项：熟练掌握上睑的解剖层次，术中制作提上睑肌腱膜瓣时，注意不要损伤腱膜附着处，并保证肌瓣有足够的厚度；避免损伤上直肌；注意剪断提上睑肌内外角和节制韧带时要避免损伤上斜肌和泪腺组织；注意保护结膜的完整性，防止结膜脱垂；局麻者矫正上睑下垂特别是单侧上睑下垂者均采用坐位平视、上睑缘遮住角膜上缘1mm或位于角膜上缘，全麻者由于眼球可能轻微上转现象故一般参考术前睑裂大小决定睑裂高度；术中将提上睑肌肌瓣固定于睑板中上1／3处，过低易矫正过度，过高易矫正不足，因此肌瓣褥式缝合固定于睑板上的缝针至少应潜行2mm，且有一定的深度，保证肌瓣与睑板固定可靠。

术后并发症的预防和处理：（1）眼睑闭合不全一般上睑提肌缩短术后都会有不同程度的眼睑闭合不全，一段时间后会逐渐改善、消失，明显的可导致暴露性角膜炎。术中缝合时，考虑到上睑提肌薄弱者睑缘置在角膜上2mm处，待术后手术反应消退，睑缘正好处于角膜缘下1～2mm，术后做下睑牵引线闭合睑裂，术眼加压包扎。（2）矫正不足一般手术后3～6个月再次缩短；矫正过度：轻者采用上睑向下加压按摩，多数可恢复，重度者行提上睑肌延长术。（3）结膜脱垂：术中发现用褥式缝线将结膜提吊于上睑皮肤固定，术后和皮肤缝线一起拆除；术后发现可在结膜囊放置凡士林纱布将其压回，水肿消退后自然恢复。

总之，提上睑肌缩短术是治疗轻、中度上睑下垂的有效方法，不仅能恢复上睑功能，同时能够达到美观的效果，是临床常用的一种简单而实用的治疗手段［5］。但一定要掌握术前、术中、术后的注意事项才能在功能与外形上取得理想的效果。

［1］ 刘淑英，刘凤，朱惠敏，等.改良式额肌瓣悬吊术治疗先天性上睑下垂的体会［J］国际眼科杂志，2009，9（12）：2436-2437.

［2］ 林明，李瑾，朱惠敏，等.改良额肌筋膜瓣悬吊术矫治重度上睑下垂的临床疗效观察［J］.眼科，2008，7（6）：382-385.

［3］ 徐乃江，朱惠敏，杨丽.实用眼整形美容手术学［M］.郑州：郑州大学出版社，2003：138-142.

［4］ 黄红波，陈光胜，马丽华.治疗31例上睑下垂的疗效观察［J］.柳州医学，2007，20（4）：265-266.

［5］ 周业文.提上睑肌缩短术式应用探讨［J］.中国水电医学，2003，17（6）：338-339.