布-加综合症病因和治疗的研究进展

王 敏 左胜梅

(1.铜陵职业技术学院，安徽 铜陵 244000；2.铜陵市护理院，安徽 铜陵 244000)

布-加综合症（Budd-Chiari syndrome 简称BCS）是主肝静脉（MHVs）出口部和（或）肝后段下腔静脉血流受阻引起的肝后型门静脉高压症和（或）下腔静脉高压综合征。 临床主要表现为肝后型门静脉高压和（或）下腔静脉高压症状，如肝肿大、顽固性腹水、上消化道出血、脾肿大、脾功能亢进、胸腹壁静脉曲张、下肢水肿及色素沉着等[1-2]，国内外专家对BCS病因的研究仍在进行中。目前，BCS 的病因只有30%是明确的，多数病因研究上存在较多争议。BCS 的治疗在不断的摸索中取得了较好的疗效， 但对于手术方式的选择上仍不能完全把握， 为了更好的为临床工作者提供BCS 的病因学研究资料和进一步的探讨更为有效的治疗措施，笔者将从BCS 的病因和治疗对该病进行综述。

一、病因

其病因复杂，随地域、民族和病理类型不同而不同，也有年龄和性别的差异，发病多为青壮年。 研究表明，布-加综合症在中国、日本、印度和南非国家发病率高。 在我国的黄河流域，河南、山东、江苏、安徽发病率高，大约在10/10 万[3]。目前，一部分BCS 患者的根本病因能被证明， 在多数情况下多种危险因素共存[4-5]。

（一） 静脉血栓形成

在欧美国家， 静脉血栓形成是BCS 常见原因。但静脉血栓形成的原因又是复杂的， 导致血栓形成的危险因素包括有遗传因素和后天因素[6-9]， 多数BCS 患者至少有1 项血栓形成的危险因素，多数在1项以上[5]。 Beltenre[9]等认为FV Leiden 突变与其他高危因素同时存在时，患者处于血栓形成的高危状态。Minnema[10]等认为FⅡG20210A 突变，增加了BCS 发病的危险性。林国领[10]等通过研究认为我国汉族BCS患者未发生FV Leiden 突变及FⅡG20210A 突变，BCS 的发病与其无相关性。在BCS 患者中，血栓形成最常见的病因是骨髓增生性疾病， 大约有50%的患者有明显的或潜在的骨髓增生性疾病[11]。聚合酶链反应46/1 单体型体系被认为与骨髓增生型肿瘤有关，并且骨髓增生型肿瘤有内脏静脉血栓的患者， 体内的单体型46/1 表现为过度表达， 所以认为单体型46/1 在与骨髓增生性肿瘤的内脏静脉血栓形成中起到很重要的作用[12]。在静脉血栓形成中凝血功能的紊乱，大量内源性和外源性性凝血因子相互作用，这种平衡的破坏导致血液的高凝状态， 也是静脉血栓形成的重要原因[6-9]，如肝硬化、恶性肿瘤、血液病所致的高凝状态都是布加综合征的常见原因。 西方国家以肝静脉血栓形成病例居多。 东方人种的血液高凝状态和口服避孕药导致的血液高凝有关[14]。

（二） 田志龙[13]等通过收集

20 例肝静脉阻塞型布-加氏综合征病人的闭塞肝静脉病灶组织,进行病理学检查(HE 染色)和增殖细胞核抗原(PCNA)、Cmyc 和P-53 免疫组织化学检查发现PCNA、C-myc高表达和P－53 弱阳性表达,启动了肝静脉内膜的极度不规则增生, 可能是肝静脉阻塞型布加综合症发病原因之一。

（三） 下腔静脉和肝静脉隔膜形成

在国内报道的类型以此类型为多。 多数学者认为隔膜型BCS 为先天性原因所致[14]，病因学研究认为青少年发病多与先天性发育异常所致的肝静脉狭窄、膜状阻塞致隔膜形成有关[13]。 近年来，这方面的研究逐渐取得新进展。 位于下腔静脉平膈肌水平有一瓣膜，这一瓣膜的发现，可能与下腔静脉隔膜阻塞型BCS 的发生高度有关[15]。李晓明等在行11 例BCS复发病例再手术时， 也发现1 例下腔静脉隔膜切除后再次隔膜新生[16]。 张小明、李清东在60 例BCS 直视下的根治手术中观察到下腔静脉机化向下腔静脉隔膜和下腔静脉管壁的附壁血栓向肝静脉隔膜演变的迹象，并大胆推测BCS 隔膜型患者可能并非先天性因素，而是后天所致，当然这种推测需要进一步的研究证实[17]。 韩新强[18]等通过实验研究证明血管内皮损伤是下腔静脉隔膜形成的激发因素之一。 张波等通过收集301 例隔膜型布加综合征患者进行测定饮水中铝等16 种金属元素浓度和碘度，结果发现饮用水高碘与隔膜型布加综合征有关， 并且水碘与布加综合征凝血功能有关[19]。 本病可能与感染有关，因为该病多见于贫穷地区的农民，城市居民极少发病，印度学者也曾在病变部位发现虫卵[17]。 BCS 的IVC阻塞型可能是局部炎症引起血栓形成并逐渐机化和纤维化而成。

BCS 的病因是复杂的，为了更好的进行病因治疗和预防该病的发生， 其病因尚需进一步的深入探讨。

二、治疗

BCS 的治疗已经在不断的探索中取得了较为成功的成效，其治疗的关键是改善阻塞或狭窄状况，尤其是肝静脉的梗阻和降低门静脉压力。 具体方法包括有内科治疗、外科手术治疗和介入治疗。

（一）内科治疗

包括低盐饮食、利尿、营养支持、自体腹水回输等。 对于起病1 周内单纯血栓形成的急性期患者，可以用抗凝剂治疗，防止梗阻范围扩大，在介入治疗前后及肝移植后运用抗凝剂可预防血栓形成。 在血栓形成72 小时内运用溶栓药可能使少数新鲜血栓溶解但疗效并不确切[20]。 对于大多数病例，保守治疗虽可以赢得侧支循环形成的时间， 但内科治疗对缓解肝静脉流出道梗阻的作用较小，2 年生存率<10%[21]，所以当介入或外科治疗无法进行或无效时， 可以采用内科治疗作为过渡措施[22],改善患者全身情况，减少手术死亡率，有利于患者术后康复。术后回心血量增加，加重心脏负荷，加强强心、利尿等内科治疗，对于预防心衰起很重要的作用。

（二） 外科手术治疗

目前，根据许培钦[23]等的分型不同，采用不同的手术方法，具体如下：

1.膜性和短段性下腔静脉阻塞（BCSⅠ和Ⅱ型）的治疗

可采用根治病变隔膜切除术，用于破膜失败、复发、有隔膜下血栓形成或Ⅲ型的患者。心包内腔—腔转流术，可以避免心包炎的发生，与腔—房分流术相比，可以明显减短留置人工血管的长度，同时，留置段的人工血管可完全被内皮细胞所覆盖， 为人工血管保持恒久的畅通提供良好条件[24]。

2.IVC 长节段狭窄伴肝静脉闭塞（Ⅱ型）的手术治疗

IVC 与其门静脉压力梯度较大，可用门-体分流术。对于Ⅱ型者，应以肠-腔分流术为首选。若PTHV显示肝静脉出口部为膜性阻塞且肝内部分增粗时，可选择经皮肝静脉球囊扩张成形及金属内支架置入术，也可采用经股静脉肝内肝腔静脉支架分流术。腹水较少或对利尿剂反应较好者， 部分病例可做脾肺固定附加贲门周围血管离断及大网膜肺固定术。

3.IVC 长节段闭塞伴肝静脉闭塞的手术治疗

此型采用门体分流术无效。 除早期血栓尚未机化外， 根治术也很难进行， 可供的转流途径为右心房、左下肺静脉、上腔静脉干支。

4.伴有上腔静脉阻塞或狭窄的BCS（Ⅳ型）的手术治疗

可做针对性肝静脉和/或IVC 病变的矫治术。

5.肝移植

对于肝功能衰竭及严重肝硬化的患者， 伴有严重并发症如多器官功能衰竭症、 全身炎症反应综合征等并且经过全面支持治疗无效者[25]，肝内静脉广泛闭塞者，可考虑进行肝移植。

相对内科治疗而言， 外科手术治疗是为较好的方法，但是手术创伤大，难度大，术后近期并病发症多。 作为外科医生要根据患者的全面情况进行综合分析，积极应对异常变化，全面加强治疗，尽可能的使患者机体处于相对平衡或代偿状态。

（三） 介入治疗

介入治疗操作简便，创伤小，疗效确切，即使是病情严重的患者也可以选用，所以是目前BCS 患者的首选治疗方法。但是，介入治疗后的再狭窄或闭塞仍是临床上需要克服的困难， 同时在技术上仍然存在一定的难题， 比如对于下腔静脉肝静脉开口上方闭塞合并双侧髂静脉闭塞、3 支肝静脉主干全程闭塞、下腔静脉阻塞合并远侧血栓者，单纯运用介入治疗无法进行或无法取得良好的疗效， 需要结合外科手术方法联合治疗。 严格掌握介入治疗的适应症和禁忌症，对于防止复发尤为重要。介入的方法包括单纯球囊成形扩张术 （PTA） 和PTA 加支架植入术（PTAS）。 具体包括有经股静脉下腔静脉破膜和球囊扩张术、 经股静脉下腔静脉破膜和球囊扩张术后下腔静脉支架置入术、顺行经皮经肝静脉再通术、顺行经皮经肝静脉再通术后肝静脉支架置入术、 经皮经颈静脉肝静脉再通术、 经皮经颈静脉肝静脉再通术后肝静脉支架置入术、 经股静脉下腔静脉置管溶栓术、经股静脉下腔静脉逆行肝静脉再通术等。对血栓性膜型阻塞性合并肝静脉堵塞的重型布加综合征，可施行多支架压栓加肠腔分流术治疗[26]。

国内多数的BCS 介入治疗是在X 线监视下完成的，比较复杂的病例在彩超的指引下进行，可以清晰的看见病变全貌，从而使置放支架更方便更准确，提高了成功率，减低了并发症的发生。

张小明[17]等认为，下腔静脉或肝静脉隔膜型患者和下腔静脉短段闭塞者应首选介入治疗， 介入治疗失败者可改行联合破膜术， 合并下腔静脉血栓者或有能力行根治术者最好能行根治术， 其自创的肝段下腔静脉全程显露根治术， 同时采用右房插管输血法，无需游离肝静脉，手术操作比各种转流术时间更少，并能取得较好的近远期疗效，主张各种转流术或分流术因其远期效果较差应予以摈弃。

三、结语

布加综合征的病因是复杂的， 仅有部分病因已经明确，多数病因还存在一定的争议，有待于进一步的研究。目前针对布加综合征的治疗，多数通过介入和（或）手术治疗，能够取得较好的疗效，即使是严重的患者， 但就手术方式的选择上， 还存在一定的争议，同样也需要进一步的探讨，希望能探索出更加具有远期效果同时又廉价的最佳术式。

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