病历档案管理问题与对策

李洛丽

病历档案管理问题与对策

李洛丽

提高病案质量，防止医疗病案失真是医护人员一项长期的工作。准确掌握并完善病案质控管理，避免突击补改，确保病案的安全，才能更好地服务医疗，服务患者。本文就病历档案管理问题进行探讨并提出解决对策。

病例；档案；医院

1 病历档案管理中存在的问题及措施

1.1病历档案管理工作中存在的问题 本院在开展科技事业单位档案工作目标管理活动中发现，医院在病历档案管理工作中存在一些问题。这些问题有以下表现。

在思想上，医院并没有将病历档案归类为档案。医院活动的历史记录主要是医护人员对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等活动，在这活动过程中所形成的文字、图表、影像等医疗护理材料，即病历档案。这些材料是医院的主要档案，是医院档案中数量最大的部分。病历档案是有关医疗临床情况的直接记录，它在很大程度上为后人进行活动提供了珍贵素材。目前本地的医疗单位虽然把它纳入病历档案管理的范围来管理，但并没有与其他档案一起实行集中统一管理，只是单一地，分散性地管理。

在管理上，医院也没有将病历档案作为档案管理的重点。由于思想认识的错位导致了管理上的不规范。具体而言，主要体现在四个方面：首先是材料整理不够齐全；其次是库房柜架质量较差；再者是防护措施欠安全；最后是管理人员的管理不到位。

在利用开发上，手段单一，缺乏强有力的举措。目前病历档案检索呈现的比较困惑的是检索过程太麻烦，而且手段过于单一，这就限制了检索效率。加上专业人员相对较少、工作复杂等原因，编研工作很难跟上发展的需要，这些都影响了病历档案的利用频率，也促使稀有的档案资源难以发挥本身的价值。

2 病历档案管理中的措施

既然出现的问题已成为了既定事实，那如何解决问题才应是科研工作者应思考的问题。概括起来，首先要更新观念，从思想上要意识到加强病历档案管理的重要性。其次在行动上应加大保护的力度，从各个环节对档案进行有效的指导和监督。最后，在管理手段上，也应采用现代化的管理手段，摒除过时的方法，加快管理的效率和步伐。

3 病历中多媒体光盘技术的管理

3.1组织病理档案管理的现状分析 组织病理由文字、大体标本图像和组织图像3部分构成。组织病理在临床诊断中起着决定性的地位，这也就强调了病理科的重要性。目前，病理资料档案管理采用的主要方式是采用人工登记、归档和组织切片(组织图像)、电子信息等。

3.2光盘图像系统的基本构想和设计 因为组织病理学是以图像为基本信息的学科，因此理想的系统应该是：①具备极大存储容量的载体系统；②具备能同时处理文字和图像的能力；③具备一定的人工智能，能自动查找、存取和归类有关图文资料；④实现了资料可视性和一体化，能同时显示有关图文资料。

4 病历档案的“防”与“治”

医院档案管理在工作实践中，坚持贯彻“以防为主，防治结合”的方针，积累了一定的经验，取得了档案保护技术工作的新进展。

4.1决不放松基础建设，重点突出“防”字。在上世纪九十年代档案工作时期，医院的环境是十分恶劣的，根本无法与现时相提并论。现实的残酷造成了档案保护工作处于停滞状态，这也就大大缩短了档案资料的保管寿命。据1999年报告，笔者了解到，由于相对湿度过高，一度发生霉变等一系列严重现象，使得档案资料的破损非常厉害。2003年，档案室的环境在一定程度上有了较大发展，面积较以前有了很大扩展，但受高温因素的影响，档案的寿命仍岌岌可危。就医院而言，采取了一系列强有力的举措来提高档案寿命，这也就为医院接收和永久保管档案资料打下坚实基础。

4.2搞科技投入，落实一个“治”字。面对受过虫、菌侵染的档案资料和怎样消灭污染源等问题，医院加强科技含量和资金投入，一是对原有档案资料装具进行全面清理。更换所有受虫菌侵染的木质柜架，装备现代化的密集排架和铁质档案柜架，消灭虫、菌滋生地和再生源；二是在库房实施除菌杀虫工作，有效地杀灭危害档案资料的各类虫菌，工作简便易行、经济实惠、无毒副作用。

4.3健全制度，防治结合。医院建立健全了一系列档案保护技术方面的制度，全面落实档案“十防”措施，按时定期对室内温湿度、粉尘、气体等因素进行测试分析；对于褪变档案进行修复；定期投放药物等，综合治理，防治结合，全面保护，对出现的问题及时探索和研究，寻求科学的解决办法。

5 病历档案要防范失真

病案作为医院重要信息载体，其管理质量是衡量临床科室基础医疗质量的重要内容，是医、教、研工作的宝贵资料。虽然日益受到医务人员的重视，但是医务人员对病案及其作用依然缺乏了解和正确认识，加之质量管理不完善，故而存在着不同程度的病案资料失真现象。

5.1病案资料失真的原因 一方面，相关人员缺乏对病案的重视，没有从思想上意识到问题的严重性，也缺乏认真负责的工作态度。另一方面，一些医务人员受教育水平不高，缺乏精深的专业知识，对病案管理知识更是所知甚微，使病案中有价值的部分得不到有效提取，久而久之，也就慢慢失去了它最珍贵的价值。

5.2防止病案失真的措施 为了有效的防止病案失真现象的恶化，首先，应强化思想意识。医务人员的意识很难自发的提高，应教育全员树立正确的病案质量意识。其次，在具体的举措上，决不能忽视病案的形成过程，应及时对照病案质量进行自查，最终达到自我控制的目的。再者，在病案归档之后，应有条理地对当月出院病案进行复查，及时指出问题所在，并采取切实有效的举措。总之，提高病案质量，防止医疗病案失真是一项长期工作，准确掌握标准，完善病案质控管理，避免突击补改，确保病案的安全，更好地服务医疗，服务患者，服务社会。

[1] 杨沛森，郭利新.应用多媒体技术，提高医院管理水平.中国医院管理，1993,12(4):35-37.

[2] 刘逸敏，项耀均，徐有福.多媒体技术在医疗科研档案管理系统中应用.中华医院管理杂志，1996,11(12):437-438.

471000 河南省洛阳市第一人民医院