大型垂体腺瘤经蝶窦切除术中脑脊液漏的防治

张云鹤 马云富 董辉 宋君 谌静

大垂体腺瘤及巨大垂体腺瘤(pituitary abenomas, PA) 手术棘手, 脑脊液漏为经蝶窦垂体腺瘤切除术中最常见并发症之一, 重者可致不良后果。2004年2月至2013年2月郑州大学第三附属医院神经外科经蝶窦入路垂体腺瘤切除273例, 术中发生脑脊液漏21例(8.4%), 术后出现脑脊液鼻漏(cerebrospinal fluid leakage, CSFL) 6例(2.2%), 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23例术中并发脑脊液漏患者中男14例, 女9例, 年龄14～63岁, 平均42.5岁, 病程1～14年, 术中损伤鞍隔颅底附着点11例, 鞍隔皱褶破裂5例；切除上部肿瘤时蛛网膜破裂4例；鞍底硬膜切口过高3例；术中给予修补及鞍底重建, 术后再次发生脑脊液漏6例, 约占病例总数的2.2%。

1.2 影像学检查及病理情况 23例术前均经MRI检查, 肿瘤最大直径12～30 mm者14例, 直径＞30 mm者9例, 以向鞍上发展为主, 4例侵入蝶窦, 7例向鞍后生长, 越过鞍背侵入脚间池, 12例达丘脑下部；术后病理检查非功能腺瘤12例,功能性腺瘤11例, 其中泌乳素腺瘤11例, 混合性腺瘤4例,无功能腺瘤4例, 生长激素腺瘤2例, 促肾上腺皮质激素腺瘤 1 例 ,。

1.3 治疗方法 术中发现脑脊液漏后均予鞍底修补重建,肿瘤切除后仔细探查脑脊液漏口, 漏口较小者少量止血材料内敷瘤腔, 人工硬脑膜贴敷于缺损处, 生物蛋白胶或自体脂肪修补, 明胶海绵填充蝶窦, 碘仿纱条叠瓦状填塞蝶窦腔；漏口较大者自体脂肪及纤维蛋白胶修补后填塞蝶窦；蝶鞍明显扩大、鞍底骨质破坏明显或消失者, 骨片填充蝶窦固定填塞物以防脱出。鼻中隔及鼻黏膜复位, 鼻腔油纱条填塞, 术后患者平卧以免增加腹压, 出现脑脊液鼻漏者给予腰穿脑脊液持续引流, 必要时二次鞍底修补。

2 结果

23例患者围手术期无死亡病例, 术后去枕平卧, 抗菌药物应用预防感染, 给予营养支持治疗, 2～3 d后拔除鼻腔油纱条, 5例术后合并细菌性脑膜炎者给予抗菌药物治疗；6例出现脑脊液鼻漏, 给予腰大池置管持续引流 12～17d后治愈,无二次鞍底修补者。出院随访5～18个月, 无脑膜炎、脑脓肿等并发症出现。

3 讨论

大型垂体腺瘤经蝶窦入路手术创伤小, 风险小, 死亡率低, 垂体功能保留率高, 脑脊液漏为其术中最常见并发症,术中鞍隔破裂为最主要因素［1］, 巨大垂体腺瘤多向鞍上生长, 切除过程中鞍隔中央明显下降, 切除周边肿瘤时易损伤鞍隔颅底附着点；鞍隔前部附着点较低或鞍底硬膜切口过高, 切开鞍底时易直接将鞍隔切开；鞍上部呈舌形突起的肿瘤或鞍隔皱褶内肿瘤切除时易造成损伤；部分患者鞍隔菲薄,切除上部肿瘤时极易损伤, 或肿瘤切除后鞍隔自发破裂；术后脑脊液漏发生率约3.9%［2］, 重者可致不良后果, 应采取有效措施, 避免鞍隔损伤, 出现鞍隔破损者应严密修补。

术后脑脊液鼻漏发生率增高, 与术者经验、技巧, 以及再次手术、肿瘤大小、边界和肿瘤质地等因素有关［3］, 术中精细操作及有效的鞍底重建, 是预防脑脊液漏的关键。肿瘤切除应遵循一定顺序, 肿瘤巨大、鞍膈菲薄者, 术中刮除肿瘤易造成鞍膈破损, 或因肿瘤突入颅内, 切除突人部分后形成脑脊液漏。术中发现脑脊液漏者可取大腿脂肪组织填塞漏口, 硬膜下置入可缝人工硬膜, 硬膜外覆盖筋膜片, 以生物胶粘合, 数层明胶海绵覆盖；术中无明显脑脊液漏者, 硬膜下置入可缝人工硬膜一片, 硬膜外再覆盖一片以生物胶粘合；多数临床医生倾向于肿瘤切除后采用神经补片或者大腿脂肪修复鞍底［4］, 可减少术后脑脊液鼻漏的发生, 但术后出现血肿难以及时排出, 且可向鞍上发展, 破入四脑室, 为其不足之处。

术中脑脊液漏经修补部分术中无明显脑脊液漏者, 术后因脑波动及脑脊液冲击, 以及颅内感染、颅内压增高、蝶窦或鞍内局部感染, 造成填充物侵蚀、破坏、脱落或鞍隔破损,于术后出现脑脊液鼻漏, 通过改变体位或留置腰大池引流多可治愈。对脑脊液鼻漏明显或腰大池引流7～10 d不能治愈者二次鞍底修补手术, 蝶鞍不大、破裂口较小者可鞍内置入小块涂抹医用胶的明胶海绵或人工脑膜片封堵鞍底；鞍隔破口较大者, 应用涂抹医用胶的人工硬膜及成块脂肪鞍内、蝶窦内双重填塞, 同时持续腰穿置管引流, 抗生素应用控制感染, 给予营养支持治疗。本组6例术后脑脊液鼻漏者经腰大池置管持续引流 治愈, 无二次鞍底修补者。

经蝶窦入路手术治疗大型垂体腺瘤应术前充分评估脑脊液漏发生可能, 术中仔细操作, 及时发现脑脊液漏并修补,对出现术后脑脊液鼻漏者腰大池置管持续引流, 必要时二次手术修补。

［1］杨立坚.经鼻孔蝶窭入路垂体瘤切除手术后并发症多因素回归分析.中国现代医学杂志, 2010,20:763-765.

［2］Han ZL, He DS, Mao ZG, el a1.Cerebrospinal fluid rhinorrhea following trans-sphenoidal pituitary maeroadenoma surgery: experience from 592 p-atients.Clin Neurol Neurosurg, 2008, 110: 570-579.

［3］Gsposito F,Dusick I IR,Fatemi N.Graded repair of cranial base defects and cerebrospinal fluid leaks in transsphenoidal surgery.Neurosu rgery, 2007,60:295-303.

［4］郑勇,吴永刚,王继超,等.神经内经下经鼻蝶窦垂体腺瘤切除术并发症的防治.中华神经外科杂志,2011,27(12):229-231.