吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔病58例临床体会

邱福轩

吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔病58例临床体会

邱福轩

目的探讨吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗重度痔病的临床应用。方法回顾性总结分析2009年8月至2012年12月应用PPH治疗重度痔病患者58例临床资料。结果手术时间为20～55 min，平均40 min，术后平均住院时间3 d。术后感觉疼痛者12例，尿潴留20例，无术后出血、大便失禁、肛门狭窄病例，随访2月～3年无复发。结论PPH治疗重度痔病安全有效，恢复快，近期效果满意。

吻合器痔上黏膜环切术(PPH);痔病

吻合器痔上黏膜环切术(Procedure for prolapse and hemolThoids PPH)是近年治疗重度痔病的新术式，作者从2009年8月至2012年12月采用该技术治疗重度痔病58例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 58例患者，41例男性，17例女性，年龄25～70岁，平均46.2岁。病程1～30年，Ⅱ度环状内痔8例，Ⅲ度内痔25例，Ⅳ度内痔12例，环状混合痔13例。临床表现为大便带血，痔块脱出，肛门瘙痒及潮湿感，8例有贫血。

1.2 手术器械 采取国产的痔切除吻合器包括32 mm圆形吻合器、肛管扩张器、肛镜荷包缝合器和带线器。

1.3 手术方法 常规肠道准备，术前1 d口服番泻叶，术晨清洁灌肠，采用腰硬联合麻醉或局部麻醉，取膀胱截石位。肛周皮肤及肛管直肠内碘伏消毒。扩肛至能容纳四指，分别于上下左右肛缘皮肤预缝7号丝线，插入肛管扩张器，用预缝丝线将透明外筒固定，将内芯取出，放入肛镜荷包缝合器，确认齿状线，距齿状线约2～4 cm用带针线进行荷包缝合(单荷包或双荷包)，一般在3或9点进针，边转动边缝合，约6～8针，缝合深度应在黏膜下层。检查荷包缝合完整，退出缝合器，将吻合器开大到最大限度，使钉头端伸入到荷包缝合线以上，逐渐适当收紧荷包缝合线并打结，用带线器经吻合器侧孔将缝线引出，用力向外牵引缝合线，使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织置入吻合器头部的空腔中，同时顺时针方向旋转收紧吻合器至指针到安全窗区域，将保险打开，紧握手柄，激发吻合器，保持紧握状态30 s左右。逆时针旋转松开吻合器，轻柔逐步取出，检查切除的黏膜宽度和完整性，评估手术效果。再次放入肛镜检查吻合口有无出血，若有活动性出血则以可吸收缝线缝合止血，确认无活动性出血后，放入凡士林纱条压迫创面。取出扩肛器，此时如有外痔将其剪除，电凝止血或结扎止血，术后24 h去除纱布及橡胶管，无需换药。麻醉过后可下地活动。预防性应用抗生素3 d。

2 结果

本组手术历时约20～55 min，平均40 min，住院时间术后平均3 d。所有患者吻合均一次成功，吻合器切除黏膜均为环形，上下径约为1.5～3.0 cm，术后病理学检查显示切除组织主要为黏膜及黏膜下层的肠壁，部分患者可见到少许肌层组织。术后2 d患者均能下床活动，正常饮食。术后感觉疼痛者12例，尿潴留20例，无术后出血、大便失禁、肛门狭窄病例，随访2月～3年无复发。

3 讨论

痔病是最常见的肛肠疾病，任何年龄都可发病，有“十人九痔”之说，重度痔病大多需手术治疗。以往认为痔病发生病理机制为肛管黏膜下的静脉曲张，传统的手术方式着重处理痔核本身，主要采有外剥内扎手术，具有疼痛时间长、创面愈合慢，需分次手术，并可能产生肛门狭窄等并发症，给患者带来痛苦。1975年，Thompson［1］提出肛垫下移学说;1998年，Longo根据肛垫下移学说提出PPH，旨在通过环行切除直肠黏膜，阻断动静脉吻合的终末支，从而减少黏膜下的血流量，并上提肛垫，恢复肛门的局部正常结构［2］。手术的原理是保留肛垫及齿线的完整性，从而使术后疼痛明显减轻;切除痔上方直肠下端过度松弛的黏膜及下层组织并用吻合器吻合，使脱垂的肛垫上提固定，恢复肛管黏膜与肛门括约肌之间的局部解剖关系，消除痔核脱垂引起的临床症状，同时阻断了支配痔组织的血供，从而控制痔病的出血症状。

中华医学会肛肠外科学组《痔上黏膜环行切除钉合术(PPH)暂行规范》提出PPH的适应证为［3］:①环形脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。②导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。

手术应注意的问题:①腰硬联合麻醉最佳，能充分扩肛，有利于肛管扩张器置入。②荷包缝合应在齿状线以上约2～4 cm处，缝合的位置过高，则对肛垫上提作用不足，手术效果差。如位置过低，则肛垫切除过多，术中出血较多，使术后精细控便能力受损，且术后肛门部不适等症状较多。③荷包缝合的深度应在黏膜下层，若缝合过浅易撕裂黏膜，造成切除圈不完整;缝合过深则易损伤肌层而引起出血及大便失禁。④女性患者击发吻合器前应常规检查阴道后壁是否完整光滑，防止术后出现直肠阴道瘘。⑤对巨大混合痔，特别是伴有较重黏膜脱垂的，应做双荷包缝合，必要时附加有限度的痔切除，本组初期开展大都采用单荷包，技术熟练后双荷包较多，术后效果更佳。⑥激发吻合器应一次成功，避免反复，本组1例1次激发不成功，反复2次后造成黏膜撕裂大出血，经反复缝扎才止血成功。⑦检查吻合口有活动性出血，应用可吸收缝线缝扎止血，要确切，避免吻合口术后再次出血，创面可放置凡士林纱布卷，其内置引流管便于术后观察。⑧术后半流质饮食1周或更长，固体食物易造成大便成形，过粗的大便可能会造成吻合口撕裂、出血、吻合口感染等其他。⑨短暂尿潴留是最常见术后并发症，男性多于女性，可能与疼痛、麻醉或凡士林纱条填塞、老年前列腺肥大有关。我们对年龄超过60岁的男性患者，术后常规留置导尿1 d，防止尿潴留发生。⑩良好的饮食和排便习惯是治疗痔病的基础，应该加强健康教育，保证远期疗效。

［1］ Thompson W HF.The nature of haemorrhoids.Br J Surg，1975，62(7):542.

［2］ 傅传刚.吻合器环形痔切除术.中国肛肠病杂志，2002，22(11):45.

［3］ 中华医学会外科学分会肛肠病学组.痔诊治暂行标准.中华外科杂志，2000，38(12):891.

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