新生儿缺氧缺血性脑病治疗体会

刘秀英 李少伟

新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是由各种围生期窒息引起的缺氧、脑血流减少而导致胎儿或新生儿脑损伤，也是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一，进行积极有效的复苏和神经保护治疗，可大大降低病死率和致残率。本文对32例患儿的病因、临床表现、治疗方法及预后进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2009年5月至2011年10月收治的缺氧缺血性脑病新生儿32例，其中男20例，女12例。胎龄小于37周4例，37～42周25例，大于42周3例。入院日龄小于24 h 22例，24～48 h 10例。出生一分钟Apgar评分0～3分8例，4～7分24例。根据2005年中华医学会儿科学会新生儿学组指定的HIE诊断标准［1］轻度12例，中度17例，重度3例。生产方式:自然分娩19例，剖腹产13例。

1.2 发病原因 第二产程迟滞8例，母亲妊娠高血压5例，脐绕颈4例，胎膜早破3例，母亲糖尿病2例，胎盘早剥2例，先心病2例，胎粪吸入2例。

1.3 临床表现 入院时皮肤青紫19例，苍白7例。全部病例均有不同程度的意识障碍，表现为过度兴奋11例，嗜睡18例，昏迷3例。肌张力增加9例，降低13例。拥抱反射活跃11例，减弱6例，消失5例。惊厥17例。中枢性呼吸衰竭2例。前囟饱满，张力增加8例。全部患儿均查脑CT，根据脑水肿、低密度分布范围分为:轻度脑损伤16例，中度脑损伤12例，重度脑损伤4例。合并蛛网膜下脑出血6例，脑实质出血3例，硬膜下出血1例。

1.4 治疗方法 基本目的是保持良好的通气和全身良好的血液灌注，使血PaO2、PaCO2、pH、血糖及电解质在正常范围，同时保护神经细胞，加快其功能恢复，避免后遗症的发生。①吸氧，采用面罩或头罩吸氧，入院前3 d，每天1次血气分析，使PaO2在7.98 kPa(60 mm Hg)以上，PaCO2低于6 kPa(45 mm Hg)，pH在7.35～7.45。②纠正低血糖，用5%葡萄糖静点，每天测血糖1次，使其维持在4～5.5 mmol/L。③在良好的通气基础上，血 pH＜7.3，HCO3-＜18 mmol/L时可给予1.4%碳酸氢钠纠正。④用多巴胺以8～15 μg/(kg·min)泵入，纠正低血压，改善微循环。⑤控制惊厥，苯巴比妥10 mg/(Kg/次)，在5 min内静脉注射。若惊厥不止，15 min后再重复一次，惊厥控制后以5 mg/(Kg/d)，每日1次注射。若反复惊厥，加用地西泮0.3 mg/(Kg/次)，5～8 min内静脉注射，可以和苯巴比妥交替使用。⑥用20%甘露醇0.5 g/(Kg·次)静注，每天3～6次，根据病情用3～5 d。⑦有中枢性呼吸衰竭者用纳络酮0.1 mg/(Kg·次)静注，每天可用2～3次，呼吸稳定后0.2 mg/(Kg·d)滴入，连用7 d。无呼衰，有嗜睡表现者，将纳络酮0.2 mg/(Kg/d)静滴5 d。⑧早期干预治疗，在生后48 h内即开始进行。高压氧治疗每天1次，10次为一疗程，轻度HIE 1个疗程，中度HIE 2个疗程，重度HIE 3个疗程。神经节苷脂每天20 mg静滴1次，用10 d，休息20 d，轻度1个疗程，中度3个疗程，重度4～6个疗程。⑨病情稳定后对患儿进行视、听、触觉、四肢活动等训练，促进感知，视听、记忆、运动等功能发育。

2 结果

轻度HIE 12例全部治愈，中度HIE治愈16例，好转1例，重度HIE好转2例，转院1例，跟踪随访6个月，28例智能运动发育正常，有3例智能及运动发育迟缓，1例出现癫痫。

3 讨论

围生期窒息造成胎儿或新生儿脑缺氧缺血，导致脑组织水肿、出血、神经细胞调亡坏死。临床诊断主要依靠有导致胎儿宫内窘迫的异常产科史。有严重的窘迫表现，或分娩过程中有明显窒息史，出生时有明显的窒息表现，Apgar评分＜7分，出生3 d内出现神经系统症状。脑CT检查对诊断HIE有重要价值，能明确、直观地显示病变的范围和程度，对临床诊断、治疗及预后提供了依据。采取早期综合治疗措施，给予对症支持治疗，并与营养脑细胞、血管活性药物配合使用，再加上高压氧和康复治疗，大大提高了治愈率，减少后遗症。

由于脑缺氧缺血，使脑组织葡萄糖氧化障碍，脑细胞能量供应急剧减少，脑细胞钠-钾泵、钙泵功能障碍，使Na+、水、Ca2+大量内流，再者缺氧导致氧自由基和兴奋性氨基酸的产生，均使脑细胞水肿，最终导致脑细胞凋亡、坏死。高压氧治疗［2，3］可提高氧分压，改善全身供氧，增加脑细胞氧含量，使脑细胞能量供应改善，挽救濒死的缺氧细胞，减轻脑水肿。高压氧还能改善脑组织的血液供应，加快损伤脑细胞的恢复。纳络酮［4，5］为阿片受体拮抗剂，可使中枢性呼吸衰竭得到改善，减轻脑干症状，还能增加心搏出量，改善微循环，降低氧自由基的损害，保护神经细胞的正常结构。神经节苷脂能促进神经细胞分化、神经突生长和突触形成，使受损细胞的功能恢复，对中枢和周围神经均有保护作用［6］。缺氧时外源性神经节苷脂进入中枢神经，嵌入神经细胞膜，保护其完整性，以防止神经细胞凋亡。总之，做好围生期保健，提高复苏技术，早期干预综合治疗，可得到满意效果。

［1］ 中华医学会儿科学会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准．中华儿科杂志，2005，43(8):584．

［2］ 李婧，战晓凤.新生儿缺血缺氧性脑病早期干预治疗的进展．中国优生与遗传杂志，2008，16(7):127．

［3］ 韩康.高压氧治疗新生儿缺血缺氧性脑病42例临床观察．中国实用医药，2012，7(26):13．

［4］ 杨维秀.新生儿缺血缺氧性脑病61例临床分析．药物与临床，2011，18(21):73．

［5］ 元聪敏.纳络酮治疗新生儿缺血缺氧性脑病20例疗效观察．中国煤炭工业杂志，2012，15(7):1605．

［6］ 张云会，刘群才.神经节苷脂钠对新生儿缺血缺氧性脑病的治疗作用．实用医药杂志，2011，28(4):324．