CT引导下联合注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症技术的临床分析

岳新建

腰椎间盘突出症是外科常见的多发病，并且有明显的增多的趋势，传统的治疗方法是用手术切除突出的椎间盘，近几年来，在CT引导下联合注射胶原酶治疗椎间盘突出已广泛应用于临床[1，2]。从2005年5月至2011年5月我院对58例经CT或核磁检查临床确诊为椎间盘突出的患者，在CT引导下分别向椎间盘突出物表面及内部注射胶原酶治疗椎间盘突出，取得了较理想的治疗效果，该技术定位准确，操作简单，且创伤小，费用低，复发率低，可以达到类似手术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院收集了2005年5月至2011年5月经CT或核磁共振检查证实临床检查确诊的椎间盘突出症患者58例，男38例，女20例，年龄18～68岁，平均年龄32.5岁，病程从2个月至20余年不等。其中L3/4间盘突出的15例，L4/5间盘突出的21例，L5 s1间盘突出的22例，主要临床症状:腰疼或(伴)下肢痛，患侧肢体酸沉麻木，部分出现肌肉萎缩。体查，一侧或双侧直腿抬高阳性，相应椎间盘突出水平的脊突旁有压痛等。所有病例均经正规保守治疗3个月或以上，临床效果无效或效果不佳，均无治疗禁忌证。

1.2 技术和方法 采用这种方法的基本原则是，在CT监控小选择椎间盘突出明显的层面，确定一条能避开重要血管和神经，经皮到达穿刺靶点的最短安全进针途径。一半多采用2种方法，一种是对于L3/4、L4/5键盘突出的可采用椎间孔穿刺法，另一种是对于L5 s1间盘突出的采用经小关节内缘，穿黄韧带经硬膜外穿刺法。具体方法是，完善常规的术前检查，如血小板计数，凝血时间，凝血酶原时间等的测定，术前30 min，肌内注射地塞米松5 mg以防过敏反应，然后，让患者患侧向上侧卧于CT扫描床上进行扫描。选择椎间盘突出明显的层面作为穿刺平面，在这个层面上由突出物的中心连一条能避开血管的，神经至皮肤的最短直线，确定皮肤上的点为穿刺点，然后对穿刺点周围进行消毒，用2%的利多卡因10 ml局麻后穿刺，在CT监控引导下循环进针。用椎间孔穿刺法时，当进针深度接近神经根时要进行CT扫描，确定方向正确后继续进针，当接近椎间盘表面时，注射过滤空气10 ml。用经小关节内缘，黄韧带，硬囊外穿刺法时，注意当接近黄韧带时要进行CT扫描，确定方向正确后继续进针，穿过黄韧带后，注入过滤空气10 ml。当针尖到达突出间盘表面时，缓慢注入1000U胶原酶的生理盐水3 ml，继续进针，针尖到达突出物内部时，再注入溶有200U胶原酶的生理盐水0.4 ml。拔针后再做CT扫描，了解有无异常表现。术后患者常规患侧在下卧位6 h。给予腰围支持，抗炎一周，3个月后CT复查[3]。

2 结果

所收集观察的58例患者均有随访结果，术后随访时间1～4年不等，每人随访次数1～3次不均，未出现过敏反应，血管，神经损伤等并发症。临床结果，以典型临床症状及体征(腰痛或伴腿痛，锥旁压痛，直腿抬高试验阳性等)作为主要随访内容，可以分一下几种情况，临床症状及体征完全消失的23例，占40%;临床症状明显改善，在劳累时仅有轻微症状或偶有症状，不影响工作者31例，占53%;治疗效果较差，临床症状无改善者4例，占7%。CT影像结果:椎间盘突出物明显缩小，与治疗前相比缩小50%，以上的29例，占50%;间盘突出物缩小，但＜50%的26例，占44%，键盘突出物缩小不明显的3例，占6%。其中6例出现间盘空气现象。

3 讨论

3.1 胶原酶的作用机理及安全性 由于胶原酶可以特异性的溶解胶原蛋白，而对非胶原蛋白及细胞膜无影响，因而被用来溶解以胶原蛋白为主要成分的椎间盘突出物，从而达到治疗椎间盘突出的目的。大量的实验证明，胶原酶在相当大的剂量范围内被注射到椎间盘，椎肌旁，硬囊外，腹腔内等均有良好的安全性，对邻近的神经，肌肉，骨骼等组织无影响。在CT下联合注射胶原酶治疗椎间盘突出的方法采用椎间盘突出物表面与突出物内联合注射胶原酶，药物可有突出物的内、外同时与胶原酶的底物胶原蛋白相接触，而发挥溶解作用，取得满意疗效，也解决了因在椎间盘内注入大量药液使疼痛加重的问题。

3.2 CT引导的准确性，微创性 采用CT引导是此技术定位及准确穿刺的重要保证，药物准确到达病变部位是应用胶原酶治疗椎间盘突出的重要关键，良好的疗效，微创及安全是该技术的最终目的。

3.3 联合注射胶原酶治疗椎间盘突出的适应证及禁忌证腰椎间盘突出分三种类型。①椎间盘突出物在纤维环内。②椎间盘突出物破坏纤维环，同时破坏或未突破后纵韧带，但仍与原椎间盘相连。③突出物与原椎间盘分离，游离在椎管内。以上三种情况，只要患者具有腰痛或伴腿痛，锥旁压痛，直腿抬高实验阳性等典型临床表现，均为本技术的适应证。而临床表现，体征与CT表现不符者合并感染会心脑肾功能不全者及椎间盘膨出者，均为本疗法的禁忌证。

3.4 存在问题 (1)CT引导下穿刺进针向间盘突出物内注药，及空气造影增多了感染机会。本组病例中出现了1例椎间盘炎，因此一定要严格无菌操作。②CT引导下向间盘突出物表面注药时，药液已扩张开来，累计其他正常组织，这是今后要研究解决的问题。

总之，CT引导下联合注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症是目前介入治疗腰椎间盘突出比较有效的方法，明显减少术中，术后的痛苦及并发症，缩短住院时间，减轻患者经济负担，非常值得推广应用。

[1]许国增，崔伟峰.CT导引联合注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的技术与临床应用研究.中华放射学杂志，2001，35:851-854.

[2]甘敏，梁浩文，张德仁.不同入路的盘外胶原酶溶盘术治疗腰椎间盘突出症的疗效对比.广东医学报，2000，18(1):45-46.

[3]周清碧，李园英，代晓亮.经椎间孔硬膜外注入胶原酶治疗腰椎间盘突出症(附382例报告).颈腰痛杂志，1999，20:158-160.