逆行腓肠神经营养皮瓣修复足踝部软组织缺损

黄明辉

由于足踝部皮下组织少，损伤后易致骨骼肌腱外露，局部血液循环差，开放伤口愈合困难，临床治疗较为棘手，自2004.5-2009.6我们应用逆行腓肠神经营养皮瓣修复足踝部软组织缺损21例，收到满意效果，现报告如下。

1 一般资料

本组:21例，其中男:13例;女:8例;年龄:7～58岁;平均:37.6岁;车链铰伤:5例;砸伤:2例;车祸:10例;感染:3例;合并骨折8例，肌腱缺损2例，缺损范围6 cm×10 cm。急诊修复6例;择期手术15例。

2 手术方法

2.1 创面的处理 麻醉后行气囊止血带，不驱血，急诊患者严格清创，清除失活组织皮肤，择期手术将坏死组织肉芽，咬除裸露骨质，修整皮缘。双氧水、盐水反复冲洗创面致清洁，1∶1000洗必泰液侵泡创面20 min。

2.2 皮瓣设计 术前用超声多普勒检查确定腓动脉在外踝后上穿支发出处的最低部位作为旋转点，于外踝上3～5 cm处。采用逆行切取法，以腘窝中点与外踝中点为轴线，外踝上5 cm为旋转轴，根据创面的部位和大小，设计皮瓣。切开皮瓣近缘皮肤、皮下组织达深筋膜，两侧不超过中线，显露出腓肠神经与伴行小隐静脉，切断并结扎小隐静脉，并将深筋膜与皮肤缝合，防止分离，充分游离皮瓣，保留腓肠神经及营养血管将携带3 cm左右筋膜蒂达旋转点，以明道方式将皮瓣转移至受区，并确保蒂部无折叠及扭曲，皮瓣无张力间断缝合，皮瓣放置引流1-2根。供皮区直接缝合5例;游离植皮16例。术后石膏外固定患肢。

2.3 术后处理 术后皮瓣伤口宽松包扎以便观察，持续烤灯照射，术后抬高患肢以减轻肿胀，常规“三抗治疗|”，即抗炎、解痉及抗凝药物，密切观察皮瓣颜色、张力、毛细血管反应情况，如张力高行拆除张力大处缝线术后皮瓣淤血肿胀明显，可在其远端切开放血，亦可适当将蒂部的缝线拆除。充分引流防止伤口感染。伤口两周拆线。

3 结果

21例皮瓣全部成活，18例伤口一期愈合，1例皮瓣浅表坏死，2例伤口感染经换药治疗痊愈。供皮区创面一期愈合。随访6月至2.5年，皮瓣外形，质地，色泽良好，踝关节功能满意。

4 讨论

4.1 皮瓣的血供 腓肠神经是由胫神经分出的腓肠内侧皮神经与腓总神经分出的腓肠外层皮神经汇合而成。腓肠神经血供来在腓动脉肌间支，肌皮动脉穿支和胫后动脉肌问支，三支血管相互连接而成的神经周围血管网与神经内血管网互相吻合成广泛交通的血管网。Masquelet等[1]用乳胶灌注方法对腓肠神经的伴行动脉血供研究后发现，每一条皮神经均有动脉和静脉与之相伴行，同时提出可以在小腿中下2/3段以腓肠神经血管束为蒂设计逆行岛状皮瓣修复足部缺损并在临床应用取得成功。戴善和等[2]采用动物实验及新鲜人体标本进行灌注研究后指出:腓肠神经营养血管岛状皮瓣的安全切取范围可达17 cm ×12 cm，陈世强[3]报道可达30 cm ×10 cm。

4.2 术中注意事项 切取皮瓣不宜用电刀，解剖时用锐刀切割，禁用钝性分离，防止血管损伤。切取的皮瓣面积与软组织缺损区大1～2 cm，以免张力过大，张世民等[4]认为“瓣膜失活途径”逆流确实是存在的，逆行岛状皮瓣中静脉逆流的“迷宫途径”和“瓣膜失活途径”是共同存在，互为补充的。皮瓣蒂部旋转点一般在外踝上5～7 cm，蒂宽要求3～4 cm皮瓣蒂部要有足够长度，旋转时不能过度紧张，为避免蒂部受压，遂经明道转移至受区。保留蒂部皮桥宽3～4 cm。皮瓣的蒂部不含轴心动脉，皮瓣得供血压力相对较低，此皮瓣可修复得范围最远以不超过足背中部为宜，否则，易因皮瓣近端超过小腿中上1/3处而致皮瓣边缘出现血运障碍[5]。

腓肠神经营养血管皮瓣在逆行应用时对蒂部小隐静脉的处理方法各家说法不一。有主张将与远端相通的小隐静脉包含在皮瓣中，认为能对皮瓣的血供有帮助将小隐静脉与周围静脉吻合的方法改善回流[6]，展望等[7]认为小隐静脉留在皮瓣内有害而无利，主张在蒂部结扎小隐静脉以减轻皮瓣的回流压力。小隐静脉的深浅交通支能直接将皮瓣区小隐静脉主干收集的部分静脉血导入深静脉，应将远端蒂部小隐静脉主干结扎，防止静脉血倒流。

4.3 皮瓣优点 软组织缺损的修复原则是:皮片移植能解决问题的，不用皮瓣移植修复;局部皮瓣能修复的组织缺损，不用远皮瓣修复;当能用非主干血管皮瓣修复的，则不用牺牲主干血管的皮瓣修复，行吻合血管的游离皮瓣移植，要求技术较高，不宜普及，风险大，临床易出现坏死[8]腓肠神经营养血管皮瓣血供恒定，手术操作简单，不牺牲主要血管神经，皮瓣血供可靠，血运丰富，成活率高，临床上比较常用，且具有很强的抗感染能力，是修复足部外伤导致软组织缺损的理想方法。

[1]Masquelet A C，Romana M C，Wolf G.Skin island flaps sup-plied by the vascular axis of the sensitine superficial nerves:ana-tomic study and clinic experience in the leg.Plast Reconstr Sury，1992，89:1115.

[2]戴善和，潘明德.带腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的解剖学研究.中华手外科杂志，1998，14(4):255.

[3]陈世强，柴益民，姚伦龙，等.小腿皮神经营养血管蒂逆行皮瓣的临床应用.中华创伤杂志，2003，19(2):96-98.

[4]张世民，顾上东，李继锋逆行岛状皮瓣静脉同流的实验研究.中国临床解剖学杂志，2004，22(1):5-7.

[5]李荣文，郭炜，苏涛，等.腓肠神经营养血管皮瓣应用中的几个问题.中华显微外科杂志，2003，26(4):295-296.

[6]柴益民，林崇民，陈彦堑，等.吻合小隐静脉的腓肠神经营养血管逆行皮瓣的应用.中华显微外科杂志，2000，24:154-155.

[7]展望，宁金龙，吴念，等.腓肠神经营养血管逆行皮瓣的临床应川.中华显微外科杂志，2001，24:298-299.

[8]任志勇、王成琪，孙国锋，等.腓肠肌血管供应的小腿部游离皮瓣移植术。中华显微外科杂志，1997，20(4):295-296.