标准大骨瓣减压治疗重度颅脑损伤58例的体会

袁士博 崔丹 王广义 牛运祺 宿鹏飞

重度颅脑损伤是神经外科临床工作中常见急诊和重症，指广泛的脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷时间＞6 h，意识障碍逐渐加重或再昏迷，有明显的生命体征改变，GCS评分≤8分[1]。保守治疗已不能见效，必须行去骨瓣减压术，即切开卢盖骨剪开硬脑膜，人为使颅内固定的容积扩大，给处在高颅压的脑组织提供最大缓冲空间[2]。2011年1月至2011年12月我科收治58例重度颅脑损伤患者，均采用标准大骨瓣减压手术治疗，效果满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例，男35例，女23例;年龄13～78岁，平均37.5岁;受伤原因:车祸伤21例，坠落伤19例，打击伤18例。均为重度颅脑损伤，受伤至手术时间:1.5～12 h，平临床表现:GCS3～5分28例，GCS 6～8分30例。瞳孔变化:一侧散大48例，双侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔等大16例。

1.2 手术方法 采用标准外伤大骨瓣开颅术，全身麻醉成功后，头偏向对侧约45°，切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，向后跨过耳后向上绕顶骨结节，向前沿伸逐渐向矢状线靠近正中线旁1 cm至前额部发际内，皮瓣向额颞部翻转，肌肉瓣向颞部翻转，去除骨瓣开骨窗，骨窗前至额极，后达乳突，下平颧弓。向下尽量咬除碟骨嵴及颞骨，显露中颅窝底，使骨窗大小约12 cm×15 cm。硬脑膜彻底止血后，悬吊硬脑膜，弧形或T形剪开硬膜，显露额、顶、颞叶，迅速清除硬膜下血肿、彻底清除脑内血肿及挫裂伤坏死脑组织，电凝活动性出血，缝合硬脑膜，硬膜下常规放置负压引流管1根。

1.3 术后治疗 手术后转至ICU治疗，采用15°～30°斜坡卧位，监测生命体征、颅内压。早期应用抗癫痫药物，同时给予抗炎、高渗脱水剂、冬眠、激素和营养脑细胞药物等治疗，纠正水、电解质紊乱，防止消化道出血，加强支持疗法，冰帽亚低温治疗。监测患者的血糖、肾功、电解质、血气变化进行严密监测，保持呼吸道通畅，预防各种并发症。颅内压下降后早期行高压氧治疗。

2 结果

术后随访6个月至1年，根据GOS，良好9例(15.5%)，中残(GOS4～5分)12例(20.7%)，重残(GOS2～3分)13例(22.4%)，植物生存5例(8.6%)，死亡19例(32.7%)。

3 讨论

近年来，随着交通工具的普及及高层建筑的增加，重度颅脑损伤发病率持续增高，治疗效果差，死亡率高，致残率高。主要死因为难以控制的脑水肿、恶性颅内压增高、严重的脑挫裂伤。紧急手术降低颅内压、解除或减轻肿胀的脑组织对脑干的压迫是降低患者死亡率和致残率的有效手段。传统的开颅方法不能充分暴露术野，难以找到出血来源，给彻底清除坏死脑组织以及止血带来极大困难，也不能达到充分减压，疗效差。标准大骨瓣减压术的治疗原理为:当颅内压增高时通过扩大颅腔容积而达到降低颅内压的目的，通过标准大骨瓣减压获得的增加代偿容积约占正常成人的颅腔容积的5.5%。能够清除额叶、颞叶、前部、额颞底部以及眶回等区的挫伤坏死的脑组织，手术暴露范围广，骨窗位置低，并且咬除了蝶骨嵴，明显增加颅内代偿空间，止血彻底，充分的清除颅内血肿及破碎的脑组织，利于脑疝自行恢复。该手术方式同时可打开侧裂池及颅底池，释放血性脑脊液，缓解术后脑血管痉挛，缓冲继发性脑水肿引起的颅内高压。因此该手术为治疗重度颅脑损伤的一种非常理想的手术，降低颅内压效果显著，能有效提高抢救成功率，降低患致死率和致残率。

[1]张毅，周雄波，侯文，等.大骨瓣减压术治疗急性重型颅脑损伤脑疝形成58 例，2008，21(4):233-234，247.

[2]房晓萱.大骨瓣减压与常规骨瓣减压治疗重度颅脑损伤临床对照研究.吉林大学硕士论文，2005，22(5):437-439.