2012年ACCF/AHA/HRS关于血流动力学障碍的器械置入治疗指南

梁 峰 胡大一 沈珠军

1.首都医科大学大兴医院心内科，北京 102600；2.北京大学人民医院心脏中心，北京 100044；3.中国协和医科大学北京协和医院心内科，北京 100730

2012年美国心脏病学院基金会/美国心脏协会/美国心脏节律协会（ACCF/AHA/HRS）关于血流动力学障碍的器械置入指南更新2008年版，主要由于：治疗心力衰竭方面取得巨大的进展，包括药物和器械治疗；器械治疗技术发生重要的进步，可治疗、延缓和预防缓慢性和快速性心律失常以及心力衰竭导致的临床发病和死亡。更新了心脏再同步治疗（CRT）和随访指南[1]。

1 心脏再同步治疗适用于血流动力学障碍的起搏治疗

虽然起搏治疗最常用于治疗或预防异常心律，但起搏可使起搏心脏的腔室活动顺序变化，影响局部收缩和中心血流动力学。这些变化平常临床不明显，但在某些临床疾病有益或有害。对阻塞性肥厚型心肌病患者起搏可减轻症状。

与2008文档相比。目前文档推荐CRT治疗最显著的变化是：（1）Ⅰ类适应证仅限于QRS波间期≥150ms患者；（2）Ⅰ类适应证仅限制左束支阻滞（LBBB）模式的患者；（3）扩展Ⅰ类适应证于纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅱ级，以及合并LBBB和QRS间期≥150ms；（4）一种另外Ⅱb适应证推荐于左室射血分数（LVEF）≤30%的患者，心力衰竭病因为缺血，窦性心律，LBBB QRS间期≥150ms，以及NYHA心功能I级。这些变化在临床实践患者的选择具有重要的含意，这些变化均有合理的解释。

LV收缩功能不全进展为临床心力衰竭常伴有电机械耦联损伤，进一步减弱心室的收缩力。最常见的损害是AV传导延长（一度房室阻滞）和心室间传导延长，常见LBBB。心室间和室内传导延长导致左室局部机械延迟，导致心室收缩功能降低，改变心肌的代谢，功能性二尖瓣返流，以及心室扩张和心室重构[2]。QRS间期延长发生于约1/3的严重心力衰竭患者[3]，导致心室电机械延迟（失同步），如多项复杂的超声心动图指标可明确诊断。QRS间期延长和失同步均被认为是心力衰竭恶化、猝死和总死亡的预测因素[4]。用多部位心室起搏校正心室电机械延迟可改善心室收缩功能（通常称双室起搏或CRT），降低代谢能量损耗，改善功能性二尖瓣返流，以及在某些患者，诱导逆转重构降低心腔直径[5]。运动耐力增加证实得到功能性改善，峰值氧耗1～2mL/（kg·min）增加以及6min步行距离50～70m增加，以及明尼苏达心力衰竭生存105点计分量表，心力衰竭症状10点或以上的减轻[6-8]。

CRT多项临床试验的分析比较复杂，由于试验在其入选标准上包含了一系列LVEF，以及一系列预后指标。对死亡率，试验显示NYHA心功能Ⅲ和Ⅳ级患者获益，通常包括LVEF≤35%%的患者[9-10]。NYHA心功能Ⅱ级患者，显示死亡率获益的试验包括LVEF≤30%的患者[11-12]。用CRT对NYHA心功能Ⅰ级患者未显示死亡率获益[12]。依据证实的心功能改善（如显著的LV容积减小和射血分数改善）的试验包括LVEF≤35%以及NYHA心功能Ⅲ和Ⅳ级的患者[10]。相似地，对LVEF≤40%的患者，证实心功能改善的试验包括NYHA心功能Ⅰ和Ⅱ级的患者[9]。关于重构和心力衰竭事件的CRT试验总体结果一致提供依据，支持NYHA心功能Ⅱ到Ⅳ心力衰竭的患者LVEF低于35% CRT治疗获益。虽然也有证据NYHA心功能Ⅲ和Ⅳ症状患者，CRT-D和CRT-P获益，但对NYHA心功能Ⅰ和Ⅱ级心力衰竭，所有试验仅仅检验了CRT-D而非CRT-P起搏，因此这种类型患者尽可能推荐CRT-D[9-12]。

总之，CRT-D随机试验的证据，在LVEF降低和NYHA心功能Ⅰ或Ⅱ级患者，显示CRT可提供心功能改善和心力衰竭事件和复合预后事件风险降低[9-11，13]。仍然，CRT-D也显示降低NYHA心功能Ⅱ级患者的死亡率，但NYHA心功能Ⅰ级患者不降低死亡率[11-12]。结果，对LBBB和QRS间期≥150ms，以及NYHA心功能Ⅱ级患者，资料支持CRT置入为Ⅰ类推荐。由于缺乏死亡率益处和较小的样本量，相信CRT可能考虑于LVEF＜30%、心力衰竭病因为缺血性，窦性心律，LBBB合并QRS间期≥150ms，以及在指南指导药物治疗的基础上NYHA心功能Ⅰ级的患者为Ⅱb类推荐（证据级别B)。

CARE-HF试验限制个体患者QRS间期＞150ms（89%的患者）或QRS间期120～150ms但由超声心动图证据心室失同步（11%的患者）。第一个试验显示，再同步治疗无备用除颤治疗较药物治疗显著降低死亡率（36%）[14]。现在的文档，QRS间期≥150ms的患者为Ⅰ类推荐。本资料有关QRS间期延长的区别性分类基于CRT益处的多因素分析结果。证实机械失同步发生在40%以上的扩张型心肌病及QRS间期＞120ms，以及高达70%的QRS间期＞150ms和室内机械延迟，如几种超声心动图技术确定[4]。但是，累积的临床经验一致证实，CRT的临床益处在QRS间期≥150ms患者最大[15-16]。在5项试验涉及6501例患者的荟萃分析，CRT显著降低QRS间期≥150ms患者死亡或心力衰竭住院主要终点事件（HR：0.58；P＜0.00001），但并非在 QRS间期＜ 150ms的患者（HR：0.95；P=0.51）[15]。另外，多项研究的亚组分析提示，QRS间期＜150ms是对CRT治疗无反应的风险因素[16-17]。CRT观察到的差别性益处在NYHAⅠ到Ⅳ不同级中可观察到。但不可能可靠地确定短QRS间期患者收益，短QRS间期患者其他方面符合CRT治疗，在指南中给予Ⅱ类推荐。

总之，CRT在LBBB和非LBBB患者效果的差别具有显著的统计学差异（P=0.0001）（571a）。但是其他研究显示，如果患者具有明显的QRS间期延长，CRT在严重心力衰竭和非LBBB形态患者可能更有效[12，18]（见RAFT[12]讨论如下）。而且，由于频繁右室心尖部起搏导致的QRS间期延长患者，CRT的其他标准又符合则可能得益于CRT[19-20]。还没有大规模试验证实无QRS间期延长的患者临床获益，即使超声心动图指标失同步的患者[21]。右束支阻滞或非特异性室内传导延迟患者CRT无益处。

当器械置入或再置入被考虑为需心室起搏的患者，谨慎地复习DAVID试验结果[22]。该试验结果显示，与窦性心律相比，双腔频率应答性起搏增加心力衰竭住院和死亡率。观察到约40%以上的右室起搏对患者有害。相似地，MADIT-Ⅱ亚组分析，与右室起搏时间小于50%的患者相比较，右室起搏＞50%时新发心力衰竭或心力衰竭恶化发生率增加[23]。

对所有患者，最佳的预后需要心室电极有效地置入，用神经激素拮抗剂和利尿剂持续心力衰竭治疗，对某些患者晚期装置的最佳程序化，尤其房室和心室之间的间期[24-25]。

与推荐的这些研究入选标准一致，仅当LVEF符合指南的标准，非缺血性心肌病患者接受3个月以上的指南指导的药物治疗，才应进行CRT的置入。或对缺血性心肌病的患者，当无干预性的再血管化，心肌梗死后40d接受指南指导的药物治疗，或进行再血管化后＞3个月，才应进行CRT的置入。假定最后的策略决定，建议CRT将依据LVEF的评价，在适当的等待期后作出，期间实施指南指导的药物治疗。最后，证实CRT有效的关键性试验，主要集中于置入和长期随访中提供装置治疗和心力衰竭治疗专业性指导的中心。

两个其他组织指南美国心力衰竭协会[26]和欧洲心脏病协会[27]，最近发表了CRT的适应证。美国心力衰竭协会和现在更新的文档存在共同的患者范畴，存在许多一致性。与欧洲心脏病协会的文档，虽有许多一致的方面，但存在一些差异。一个差别是，本指南推荐NYHA心功能Ⅰ级患者LVEF≤30%，由缺血性心脏病，窦性心律，有LBBB而QRS间期≥150ms为Ⅱb类推荐（证据级别C）[11-12]，而在欧洲心脏病协会文档中无类似的推荐。欧洲心脏病协会推荐包括QRS间期＜120ms的患者，该指南无论任何心功能级别和射血分数，QRS间期＜120ms不推荐CRT。本指南选择考虑了LBBB与非LBBB的不同级别推荐，依据心功能级别、QRS形态和QRS间期观察到的不同益处。

2 心脏再同步治疗的推荐

2.1 Ⅰ类推荐

LVEF低于或等于35%，窦性心律，LBBB QRS间期≥150ms，在指南指导的药物治疗基础上，NYHA心功能Ⅱ[11-12]或Ⅲ级，门诊 NYHA 心功能Ⅳ级[6，14，28]症状的患者，适应CRT治疗（NYHA 心功能Ⅲ/IV级：证据级别A；NYHA心功能Ⅱ级：证据级别B）。

2.2 Ⅱa类推荐

LVEF≤35%，窦性心律，LBBB QRS间期102～149ms，在指南指导的药物治疗基础上，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、门诊NYHA 心功能 IV 级[6，12，14]症状的患者，CRT 治疗有用（证据级别B）；LVEF≤35%，窦性心律，非LBBB QRS间期≥150ms，在指南指导的药物治疗基础上，NYHA心功Ⅲ级/门诊NYHA心功能IV级症状的患者，CRT治疗有用（证据级别A）[6，14]；房颤以及指南指导的药物治疗基础上LVEF≤35%，（1）如果患者需要心室起搏或其他符合CRT标准。（2）房室结消融或药物心室率控制使CRT的心室起搏达100%的患者，CRT治疗有用（证据级别B）[19，29-30]；在指南指导的药物治疗基础上，LVEF≤35%，以及进行新的或装置置入的更换，预期需要显著的心室起搏（心室起搏需＞ 40%）（证据级别 C）[19，31-32]。

2.3 Ⅱb类推荐

LVEF低于或等于30%，心力衰竭的病因为缺血性，窦性心律，LBBB QRS间期≥150ms，在指南指导的药物治疗基础上，NYHA心功能Ⅰ级的患者，可以考虑CRT治疗（证据级别C）[11-12]；LVEF≤35%，窦性心律，非LBBB QRS间期120～149ms，在指南指导的药物治疗基础上，NYHA心功Ⅲ级/门诊NYHA心功能Ⅳ症状的患者，可以考虑CRT治疗（证据级别B）[12,18]；LVEF≤35%，窦性心律，非LBBB QRS间期≥150ms，在指南指导的药物治疗基础上，NYHA心功Ⅱ级，可以考虑CRT治疗（证据级别B）[11-12]。

2.4 Ⅲ类推荐：无益

NYHA心功能Ⅰ或Ⅱ级，以及非LBBB模式，QRS间期＜150ms的患者，不推荐CRT治疗（证据级别B）[11-12,18]；共患疾病和（或）虚弱，预计良好的代偿功能寿命不足1年，不适应CRT治疗（证据级别C）[28]。

3 阻塞型肥厚型心肌病（HCM）

早期非随机研究证实，双腔起搏导致LV流出道压力阶梯下降以及AV延期缩短和对某些阻塞型HCM患者改善症状[33-34]。一项8例患者长期研究支持该组患者双腔起搏治疗的长期获益。即使停止起搏后流出道的压力阶梯下降，提示起搏导致一定程度的左室重构改善。两项随机试验证实，约50%的研究参与者主观改善，但与压力阶梯下降无相关性，具有显著的安慰剂效应。第三项随机、双盲试验未能证实起搏对生活治疗的整体改善，即使提示老年患者可能更得益于起搏（65岁以上）。

在症状性、高血压性心脏肥厚合并收缩期心腔闭塞的小组患者，VDD用提前激动起搏显著改善运动能力、心脏储备、以及临床症状[35]。双腔起搏可能改善儿童患者的症状以及左室流出道压力阶梯。但是，快速心房率、快速AV传导、以及先天性二尖瓣异常可能阻碍某些患者的有效起搏[36]。

现在无资料支持起搏改变肥厚型心肌病的疾病临床过程或改善生存或长期生活质量。因此，对症状性阻塞性HCM患者不提倡对所有患者进行常规双腔起搏器置入。最获益的患者是那些显著压力阶梯（静息时＞30mm Hg，诱发时＞50mm Hg）[34]。室间隔肥厚经冠脉酒精消融后完全心脏阻滞发生的HCM患者，应该用永久性起搏治疗[37]。

阻塞型HCM患者处于高危猝死的风险，适应于起搏器置入。应该给予患者猝死的风险分层以及置入ICD进行猝死的一级预防。突然心脏骤停高危的一个简单风险标志可能足以解释考虑在选择性HCM患者预防性ICD置入[38]。

4 HCM患者起搏治疗的推荐

4.1 Ⅰ类推荐

SND或AV阻滞的HCM患者适应于永久性起搏治疗，依据窦房结功能不全以及成人获得性AV阻滞建议（证据级别：C）。

4.2 Ⅱa类推荐

药物难治性有症状的HCM患者以及显著休息或诱发出现的LV流出道阻塞患者，考虑永久起搏器治疗（证据级别：A）。作为Ⅰ类适应证，当猝死的危险因素出现时，考虑DDD ICD[33-34,39-40]。

4.3 Ⅲ类推荐

无症状或药物治疗可控制症状的患者不适应永久起搏器的置入（证据级别：C）；有症状的患者无证据显示LV流出道梗阻的患者，不适应永久性起搏器的置入（证据级别：C）。

5 起搏器的随访

对随访起搏器、ICD、和CRT系统，许多相同的考虑是合理的[41-43]。置入时进行的程控应该出院前回顾复习，以及随后的随访中做相应变化，根据询问，测试以及患者的需要。细致地注意程控起搏的幅度，脉冲宽度，以及诊断功能，电池的寿命在不影响患者安全性的情况下尽可能延长。利用可程控的选择，也可使个体患者的起搏功能最佳化。

随访的频率和方法由多种因素影响，包括医生牵涉到治疗的其他心血管和医疗疾病，起搏器的年限，患者对医疗就诊的地理可接近性。某些中心宁愿使用遥测监控以及间断性临床评价，但是另外一些中心宁愿大多数或全部患者进行诊所随诊。

多年来，遥测随访仅仅是通过电话监查（TTM）。但是，最近，遥测监控术语进化到显示一种技术能够提供大量的其他信息。自动性能越来越多地联合到更新的装置，如自动界限值评价，促使居住于离随访诊所远处的患者进行随访[44]。但这些自动功能并不是万能的，不需也不能取代患者直接接触的优势，尤其关于病史的采集和体格检查。

更广范的临床随访包括患者临床状况的评价，电池状况，起搏阈值、脉冲宽度，感知功能、电极完整性，以及感知驱动的心率应答最佳化，和记录事件的评价，如AF探查和监视的模式转换以及室性心动过速事件。临床随访的安排应该依据护理人员的决定，其提供起搏器的随访。按照指南，1984年保健财务管理文档建议，单腔起搏器置入后最初6个月随访两次，以后每12个月1次；双腔起搏器，最初6个月两次，以后每6个月1次[43]。

关于TTM规则自从1984以来未进行再版[43]。真正包含遥测监查装置的指南还未被任何主要专业的学术团体认可。医疗保险和医疗救助服务中心未提供有关运用这项技术的的规则，但提供了关于补偿的有限方向。医疗保险和医疗救助服务中心发表了声明，医生应该使用现有的程序术语，编码办公室的起搏器和ICD讯问码进行心脏器械的遥测监查。明显需要专业学术团体的声明指南，应该以这样的方式书写，容许可完成特殊临床功能的遥测监查。鉴于遥测监控技术的快速发展，指南正在开发。

遥测监控的合理临床目标应该被确定，以及其能够从这项技术获得大量临床信息，开发指南使护理人员将临床信息最佳化。TTM合适的临床目标应该分为这些信息，在非导磁过程可获得的（如，无监视运转的）心电图评价信息以及使用磁铁过程中获得的心电图跟踪评价。无论这项服务被商业性或非商业性监控服务提供，同样的目的应该可完成。

TTM非导磁心电图评价目标如下：（1）确定患者是否显示自身心律或间断或持续以程控的设定起搏。（2）描绘患者内部的心房机制，如窦性心律与房颤，房性心动过速等。（3）如果显示自身心律，确定依据单腔或双腔起搏器出现正常的单腔或双腔感知（合适的感知）以及程控的起搏模式。

使用磁铁时心电图评价的TTM目标如下：（1）依据单腔或双腔起搏器，确实合适腔室的有效捕获，以及确信程控的起搏模式。（2）评价磁频率，一但确定磁频率，其数值应该与先前传输的数值比较，确定是否发生任何变化。评价TTM的人员也应该注意到磁频率代表该起搏器选择性替换适应证。（3）如果起搏器脉冲宽度是选择性置换的指标，脉冲宽度也应该评价并与先前的数值相比。（4）如果起搏器具有某些机制容许经电话评价临界值（如阈值边缘检测）以及这项功能程控为“开”，该实验的结果应该证实和分析。（5）如果双腔起搏器被评价，以及使用磁铁时磁铁导致AV间期变化，其变化应该被证实和验证。

6 遥测随访和监查

现在的遥测监控目的如下：审查所有程控参数；审查储存的事件（如计数器、直方图和心电图）；如果审查程控参数或储存事件，建议需要再程控或治疗改变，集中安排一次在诊所预约。

现代遥测监查使用双向遥感勘测用编码和进行加密射频信号，容许传输和接受植入式心血管电子设备（CIEDs）信息（起搏器、ICD、CRT、可置入环状记录仪，以及可置入血流动力学监查仪）[45]。所有主要的CIED生产厂家发展其专利系统容许患者遥测询问其装置，多数使用无线单元格技术扩展其双向遥感勘测连接于患者的部位[45-46]。信息被分析、编排格式以及传输到中心服务器，医生通过网络进入，通过遥测随访的信息包括实际上在办公室可获得的所有储存的信息，包括电磁电压，ICD充电时间，起搏百分数，感知阈值，当可使用时自动测量起搏阈值，起搏和电击阻抗，以及用心电图储存的心律失常事件[45-46]。CIEDs通过无线遥感勘测能力可以以面对面的形式评价程控，随后发送多种问题的自动警报，医生判断具有重要意义，如异常的电磁电压、异常的电极参数、或心律失常事件的发作时间和频率增加[46]。以预先确定的间期进行遥测传输或预先设定关于装置功能的警报以不定期时间进行遥测传输，或由于患者的临床原因而激活[45]。技术、适应证、人员、以及频率详细的描述按照专家共识文档发表[46]。

多项前瞻、随机试验实施评价遥测监控有关临床预后的效果[47-49]。自2008年基于器械置入治疗指南发表后（1d）。总体，这些试验证实遥测监控是诊室评价CIEDs的另一项安全选择。与诊室随访评价CIEDs相比，遥测监控导致临床可控事件的早期发现，减少临床对这些事件反应决策的时间，以及更少的诊室随访[47-49]。在临床领域用ICD遥测监控患者的长期生存率，有利于与临床试验的患者生存率比较[50]。

现在的建议最少的诊室随访频率和遥测CIEDs患者的遥测监控已经总结[46]。问题是电极功能故障，不可靠的电池寿命指示器，以及其他装置和电极的产品召回影响临床决策，其可能影响恰当的最少的随访。

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