脑卒中后吞咽功能障碍患者康复护理的现状研究

姜 莉 孙芙蓉

青岛市市立医院东院神经内二科，山东青岛 266000

吞咽功能障碍是急性脑卒中常见的合并症之一，发生率高达29%～60.4%[1]。其主要表现为进食困难、呛咳和发音不清晰。卒中后吞咽影响到患者的营养状况以及心理、肢体、语言功能的康复，导致住院时间的延长，住院费用的增加，还可以导致食物误吸入食管，引起吸入性肺炎，严重者危及生命[2]。吞咽障碍患者及时进行康复训练与综合护理干预，对于促进患者吞咽功能恢复，提高患者生存信心与生活质量具有重要意义。下面对PSD患者康复护理的研究进展综述如下。

1 吞咽障碍的评估

《中国脑血管病防治指南》中明确指出，所有脑卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。吞咽功能应由经适当培训的医护专业人员，在入院24h内用一种有效的临床方法进行评估[3]。

对于吞咽障碍的评估可以依赖临床医生在床旁进行的体格检查或饮水实验进行，也可使用某种量表，或者是使用不同的仪器设备对吞咽功能进行评估。

1.1 临床吞咽障碍筛选方法

此种方法比较简单，安全。需要临床医护人员对患者的病史进行详细的采集，包括用药史，吞咽困难发生的频度，持续时间和伴随症状。吞咽相关的体格检查需要医师首先评估患者的意识水平和合作状态，并评估言语、吞咽反射和咳嗽反射，口舌以及面部肌肉的运动、力量和控制力等。

1.2 洼田饮水实验

由日本的洼田俊夫提出[4-6]，是临床常用的一种评估方法，具体操作如下：患者一次饮30mL温开水，观察全部饮完的时间和过程。一般分5级。I级：5秒内一饮而尽，无呛咳；Ⅱ级：饮水超过外秒或分2次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级：分1～2次喝完，有呛咳；Ⅳ级：分2次以上喝完，有呛咳；Ⅴ级：呛咳多次，不能将水全部喝完。

1.3 才藤氏反复唾液吞咽实验[7]

由日本才藤教授提出的观察患者随意性吞咽反射的简易评估方法，被检查者采用坐姿，检查者将手指放于患者喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30秒内的吞咽次数和活动度，30秒内少于3次即可认为吞咽困难。

1.4 X线检查

19世纪70年代开始应用的改良吞钡实验也称为电视透视检查。它是透视仪连接在一个视频贮片记录仪或播放仪上。观察患者吞咽含钡剂或碘水的液体、浓汤、固体等不同黏稠度的食物的情况。要求患者分别采取垂直坐位，30°和60°半坐位，观察口咽传送食物的速度和食物误吸的量，能够反映出吞咽困难与患者体位和食物形态的关系[8]。改良的吞钡实验能够在播放仪上直观地显示吞咽的完整过程，并将其记录下来以供医师进行详细的分析，是目前公认的检测吞咽障碍的金标准。

1.5 内镜评估

患者取坐位，不适用表面麻醉剂的情况下将内窥镜经一侧鼻腔进入口咽部，先检查舌基、咽部及喉的解剖结构和功能，然后让患者食用经美蓝染色的液体、浓汤及固体等不同形态的食团，观察咽时相吞咽活动的速度，记录会厌和梨状隐窝是否存在溢出物，记录误咽情况，从而确定最初的摄食情况[8]。

2 护理干预

2.1 心理护理干预

杨姮[9]运用达标理论强调护患双方共同参与护理过程的重要性，鼓励患者主动参与实现既定的健康目标。并指出护士应当评估患者角色以及社会背景，据此提供相应的社会支持，提供个性化护理，有助于患者出院后自我管理。陈卫东[10]在对294例脑卒中患者早期康复训练过程中提到心理护理的作用，他指出客观地为患者解释康复训练的重要性能够在一定程度上减轻患者的疑虑和对预后的担忧，医护人员应当言辞恳切，让患者感受到人性的关怀和温暖。范凤媚等[11]认为：护士通过成功案例来对患者进行宣教和说服具有消除患者的不良情绪，增强其战胜疾病信心的积极作用。

2.2 康复训练干预

康复训练是目前治疗PSD最常用的方法。主要包括间接康复训练和直接康复训练。

2.2.1 间接康复训练 间接训练（基础训练）是针对那些与摄食－吞咽活动有关的器官进行功能训练，也称口、颜面功能训练。间接康复训练不使用食物，误吸、窒息等危险比较小，所以不仅适用于轻度患者，也适用于中重度摄食-吞咽障碍患者，包括口腔周围肌肉的运动训练，冷刺激法与空吞咽，屏气－发声运动，咳嗽训练。

牟园芬[12]对108例卒中后伴有吞咽困难的患者实行早期的康复训练，主要为口腔肌群训练，观察时间为半年，结果实验组患者在住院期间及出院后营养不良、吸入性肺炎以及死亡的发生率均低于对照组。杜爱利[13]将57例PSD患者分为对照组和观察组，在采取神经内科一般护理常规的基础上，观察组采用口腔、咽喉部冷刺激与空吞咽，口腔肌群运动训练，有效咳嗽训练结果显示，接受早期康复训练的患者，吞咽困难得到不同程度的改善。对照组治愈率明显低于观察组。谭佳容[14]用带冰块的筷子或冰冻棉棒刺激患者双侧咽弓，配合舌肌训练，吞咽功能恢复有效率为95.91%。李少红[15]对治疗组患者采取直接康复训练同时结合基础的发音训练，舌肌训练和鼓腮训练，1个月后，治疗组患者的好转率明显优于对照组。

2.2.2 直接康复训练 直接训练又称摄食训练，是指结合体位，食物形态，喂送方法等协助患者进食的具体方法，当间接训练获得了功能改善后，即可协助患者进行摄食训练。适用于意识清醒，生命体征稳定的患者，能产生吞咽反射，少量误吸能通过随意咳嗽咳出。（1）合适的体位：一般让患者取躯干30°仰卧位，头部前屈，头转向咽部麻痹的一侧，颈部前屈也是预防误吸的一种方法，能减少食团通过咽部的时间。（2）食物的准备：对食物的选择应兼顾营养的需要，营养均衡，种类多样。适宜吞咽障碍患者的食物特征为柔软且密度均一，有适当的黏性、不易松散，通过咽及食道时容易变形，不易在黏膜上残留[14]，以偏凉食为宜，因为冷刺激能有效强化吞咽反射。根据病情营养搭配饮食，低盐低脂、易消化。应根据患者吞咽障碍的程度选择，原则上先易后难，先稠后稀。对轻度吞咽障碍者应予半流质或软食，对于中度吞咽障碍应予糊状饮食。对于重度吞咽障碍者，由于进食量极少，又易引起窒息，导致吸入性肺炎，加重病情，易及早实施鼻饲饮食。（3）喂食方法：以少食多餐为原则，为患者喂食应当掌握合适的一口量，正常人约为20mL。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，会从口中漏出或引起咽部残留导致误吸，过少则难以诱发吞咽反射。一般先以少量（3～4mL）开始，然后酌情增加，逐渐摸索出适合患者的一口量。食物应尽量放在如口腔健侧后部。为使食物全部咽下，每次进食后应嘱患者反复吞咽数次[11]。周金英等[16]认为PSD患者进食时尽量取坐位或半卧位，应避免患者过度饥饿，喂食时应将食物置于健侧口腔，并将食物送至舌根部，确定食物咽下后再喂第二口，速度易慢，不可催促患者。餐后30～40min取坐位或半卧位，此期间不宜翻身扣背。另外床旁备负压吸引，进食时如出现呛咳、窒息、呼吸困难等要立即将食物吸出。（4）喂食器使用：适用于因舌肌功能障碍而不能够将食物运送到口咽部的患者，为了防止食物在口腔内滞留，可以使用50mL注射器连接软的橡胶管，将流质糊状食物直接注射至口腔后部[17]，此法还有利于操作者掌握注食量。

3 讨论

PSD治法多样且疗效肯定，应当根据吞咽障碍点进行个体化护理干预措施。在临床护理工作中应当高度重视卒中后伴有吞咽功能障碍的患者，及早进行干预，进行吞咽功能训练和饮食指导[18]。但尚存如下问题：（1）缺乏统一的诊断标准和疗效评价标准；（2）治法多样，但缺乏多中心、大样本、前瞻性的综合方案研究[19]。多学科管理模式下的个体化治疗是今后治疗PSD的重要方向，高金玲等[20]认为早期的多学科管理小组成员的介入，对患者的摄食-吞咽障碍功能进行及时的评估，并对患者进行个体化的康复治疗，有利于患者的全面康复。包括医生护士，物理治疗师，言语治疗师在内的多学科管理小组成员共同合作，护理干预和评价措施作为其中的一个环节也应当确定评价体系，规范操作标准，发挥协调和沟通作用。此外脑卒中后吞咽功能康复是一个漫长的过程，护士并不能代替家属或者患者本身，护士充当帮助者的角色应当教会患者正确系统的康复训练方法，获得家属的信任并激发患者的主观能动性，充分调动家庭的支持作用[21]，使得康复训练在家庭单位中得以延续，最终使患者达到自我护理的目的。

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