肾移植术后并发泌尿系统恶性肿瘤17例

郑宗宇 周洪澜 翟秀宇 王伟刚 王远涛 傅耀文

(吉林大学第一医院泌尿外二科，吉林 长春 130021)

肾移植术后并发泌尿系统恶性肿瘤17例

郑宗宇 周洪澜 翟秀宇 王伟刚 王远涛 傅耀文

(吉林大学第一医院泌尿外二科，吉林 长春 130021)

目的探讨肾移植术后并发泌尿系统恶性肿瘤患者的临床特点及治疗方法。方法回顾性分析873例接受同种异体肾移植术受者临床资料，其中17例在移植术后发生泌尿系统恶性肿瘤。结果17例患者中，男3例，女14例。肾移植术后均采用三联免疫抑制方案进行免疫抑制治疗，14例采用CNI类药物+抗增殖类药物+泼尼松，3例采用西罗莫司+抗增殖类药物+泼尼松。通过术前输尿管CT及根治手术可见肿瘤部位:单纯膀胱肿瘤4例，输尿管合并膀胱肿瘤4例，肾盂、输尿管合并膀胱肿瘤1例，单纯肾盂肿瘤2例，单纯输尿管肿瘤4例，肾盂合并输尿管肿瘤2例。术后病理:移行细胞癌16例，均为高级别，其中2例伴腺性及鳞状分化，1例(80%)为鳞状分化;肾盂-输尿管腺癌1例。根治手术后随访3～72个月，死亡1例，死亡时间为肿瘤手术后3个月。随访至今，存活16例。结论泌尿系统恶性肿瘤是影响肾移植术后受者长期存活的一个重要因素;无痛性肉眼血尿是最常见的症状;输尿管CT可提高肾移植术后泌尿系统肿瘤早期诊断的准确性;根治性手术切除是最主要的治疗手段。

肾移植术后;恶性肿瘤;输尿管CT

肾移植术后新发泌尿系统恶性肿瘤作为影响肾移植受者长期存活的重要因素之一，日益受到人们的重视。本文拟回顾性分析我科17例2002～2008年间行同种异体肾移植术受者在随访复查中新发泌尿系统恶性肿瘤患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年1月至2008年12月，我科肾移植术后发生泌尿系统恶性肿瘤的受者17例，男3例，女14例，移植后发现泌尿系统恶性肿瘤时年龄为37～71岁，平均55岁。男性年龄37岁～63岁，平均53岁;女性年龄44～71岁，平均55岁。肾移植术前行腹膜透析3例，时间9～27个月;术前行血液透析14例，时间6～34个月。行肾移植手术后，受者肾功能均恢复正常。17例受者行肾移植术后免疫抑制方案均为三联用药，14例CNI类药物+抗增殖类药物+激素，3例西罗莫司+抗增殖类药物+激素。肾移植术后至诊断肿瘤时间为24～84个月，平均62个月。所有患者肾移植手术前无肿瘤病史。

1.2 临床表现 17例受者在随诊复查时自述有肉眼血尿病史9例，常规检查尿常规发现镜下血尿3例，随访时自述腰部胀痛1例，余4例均无明显专科阳性体征，仅在随诊复查时发现。所有受者在考虑为泌尿系统恶性肿瘤后，行泌尿系统超声检查:若病变侵及输尿管，患侧肾盂有不同程度积水、扩张;若病变侵及膀胱，可探及膀胱内有实质性中等偏低密度影。行输尿管CT检查可发现输尿管管壁局限性不规则增厚、管腔内可见软组织密度影11例;输尿管管腔消失2例;输尿管未见明显异常，膀胱壁不规则增厚且存在软组织密度影4例。膀胱内异常的患者肿瘤手术前行膀胱镜检查，并取病理活检。

1.3 治疗 17例在明确诊断为泌尿系统恶性肿瘤后，行根治手术治疗。膀胱恶性肿瘤行经尿道膀胱肿瘤电切术;肾盂及输尿管恶性肿瘤行腹腔镜患侧肾脏切除、下腹部小切口患侧输尿管切除、部分膀胱切除。调整免疫抑制剂至可以相对控制排异反应发生的最小剂量。17例患者术后均辅以膀胱灌注治疗。

2 结果

17例受者均有完整的手术记录及病理结果。肿瘤部位:单纯膀胱肿瘤4例，输尿管合并膀胱肿瘤4例，肾盂、输尿管合并膀胱肿瘤1例，单纯肾盂肿瘤2例，单纯输尿管肿瘤4例，肾盂合并输尿管肿瘤2例。左侧原位肾盂恶性肿瘤1例，左侧原位输尿管恶性肿瘤6例，右侧原位肾盂恶性肿瘤5例，右侧原位输尿管恶性肿瘤6例，膀胱恶性肿瘤10例。病理结果:移行细胞癌16例，均为高级别，其中2例伴腺性及鳞状分化，1例(80%)为鳞状分化;肾盂-输尿管腺癌1例。10例侵及膀胱部位的恶性肿瘤行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后4例受者有不同程度的复发，再次行经尿道膀胱肿瘤电切术;侵及肾盂及输尿管的恶性肿瘤行腹腔镜患侧肾脏切除、下腹部小切口患侧输尿管切除、部分膀胱切除;双侧输尿管肿瘤者分2次行腹腔镜患侧肾脏切除、下腹部小切口患侧输尿管切除、部分膀胱切除。截至2012年11月1日，17例受者中仅有1例死亡，死亡时间在肿瘤术后3个月。余受者均存活，其中移植肾保有全部或部分肾功能15例。17例中最长存活已6年，且为带肾存活。

表1 患者术前及术后一般资料

3 讨论

作为肾移植术后远期的并发症之一，恶性肿瘤的发病率不容忽视，这也是影响肾移植受者长期存活率的重要因素之一〔1〕。肾移植术后免疫抑制治疗超过10年，恶性肿瘤的发生率将达到20%〔2〕。文献报道，我国肾移植受者是泌尿系统恶性肿瘤的高发人群〔3〕。而肾移植术后恶性肿瘤往往恶性程度高，进展迅速，对肿瘤早期发现、早期治疗才是改善预后的关键。

我科2002～2008年共行同种异体肾移植术863例，男性528例，女性335例，其中发现肾移植术后泌尿系统肿瘤男性3例，发病率为0.57%，女性14例，发病率为4.18%，考虑泌尿系统肿瘤的发病与性别有关，原因尚不明确。大多数文献认为，由于肾移植术后移植肾发挥功能，原肾脏不再或减少分泌尿液，从而对尿路的冲刷作用减弱，代谢产物停留于尿路不断刺激尿路上皮细胞，导致癌变〔4〕。国内外很多学者认为马兜铃酸与泌尿系统恶性肿瘤的发病有密切关系〔5，6〕。另一方面，肾移植术后泌尿系统肿瘤的发病考虑与免疫抑制剂有关。肾移植受者在肾移植术后长期服用免疫抑制剂和激素进行免疫抑制治疗，其机体免疫功能大幅度降低，肿瘤细胞不受控制而增长，病毒感染率亦增加，可发生致瘤性病毒感染而形成肿瘤等。随着移植肾存活时间延长，肿瘤发生的风险也会随之增加。

对于随诊复查发现有血尿病史的肾移植受者，应考虑是否存在泌尿系统肿瘤。常规行泌尿系超声检查，查看患者原位肾脏积水情况及初步定位有无肿瘤，然后再根据检查结果行输尿管CT或膀胱镜检查。因为膀胱镜检查自身存在局限性，所以输尿管CT对于明确诊断及明确病变部位尤为重要。根据我科资料统计，17例受者在考虑为泌尿系统恶性肿瘤后，均行泌尿系超声初步检查，再通过输尿管CT确认病变的部位，而行根治手术治疗。手术优先选择根治性手术方式，本组17例受者中1例存在双侧原位输尿管恶性肿瘤，考虑同时行双侧输尿管恶性肿瘤根治手术风险较大，优先选择手术风险小、术后恢复快的一侧先行根治切除手术;待术后2 w，再行另一侧根治切除手术。17例受者在根治手术后均给予膀胱灌注治疗，以预防肿瘤侵及膀胱和膀胱肿瘤的复发。在术后病理方面，国内多数移植中心资料显示，肾移植术后泌尿系统肿瘤多以移行细胞癌多见〔6〕，根据我科17例患者资料显示，肿瘤类型仅有1例为肾盂-输尿管腺癌，移行细胞癌占肾移植术后并发泌尿系统恶性肿瘤中的94.12%，与国内多数移植中心统计数据相符。17例受者的肿瘤部位均发生在肾移植术受者自身器官上，移植肾及移植肾输尿管尚未发现肿瘤，肿瘤的发病部位与左侧或右侧并无明显差异。

17例肾移植术后并发泌尿系统恶性肿瘤的肾移植受者的免疫抑制方案优先调整为雷帕鸣。雷帕鸣有抑制原发肿瘤及肿瘤转移的作用〔7〕。但因其副作用明显，我科统计的17例肾移植受者当中有14例不能耐受，表现多为血常规中血红蛋白及血小板降低、甘油三酯及胆固醇升高、腹泻、低钾血症等。对于不能耐受雷帕鸣的患者，我们应用最低的免疫抑制剂剂量来维持移植肾不发生排异反应。

肾移植术后泌尿系统恶性肿瘤是肾移植术后一种严重的并发症，应予以重视，对血尿症状要高度警惕，发现血尿后应及时采取必要的检查措施。对于高度怀疑泌尿系统恶性肿瘤的肾移植受者应及早行输尿管CT来明确诊断。

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5 周 颖，黄丽华，梁 雁，等.服含马兜铃酸中药患者肾移植术后发生继发肿瘤风险的调查〔J〕.药物不良反应杂志，2009;11(1):9-12.

6 Debelle FD，Vanherweghem JL，Nortier JL，et al.Aristolochic acid nephropathy:a worldwide problem〔J〕.Kidney Int，2008;74(2):158-69.

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R737

A

1005-9202(2013)05-1055-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.05.032

傅耀文(1957-)，男，教授，主要从事泌尿系统肿瘤及器官移植研究。

郑宗宇(1986-)，男，在读硕士，主要从事泌尿系统肿瘤及器官移植研究。

〔2012-04-15收稿 2012-09-10修回〕

(编辑 徐 杰)