胫腓骨骨折的临床研究进展

劳兟贤

胫腓骨骨折的临床研究进展

劳兟贤

胫腓骨骨折属于长骨骨折，是全身开放性骨折最容易发生的部位，治疗方法目前有切开复位内固定、外固定、支架固定、髓内钉固定等，治疗过程并不复杂，治疗得当多无明显的功能障碍，但如果处理不当，患者可能出现感染、发热、愈合延迟甚至骨筋膜室综合征、肺栓塞等并发症，随着生活水平的提高，人们逐渐重视该疾病，选用合适的治疗方法、减少患者的疼痛、减少并发症的发生、促进骨折尽早愈合成为研究的重点，本文就胫腓骨骨折治疗的研究进展作一综述。

胫腓骨骨折；临床研究

胫腓骨骨折是指由于直接暴力或间接暴力导致胫腓骨骨干骨折。骨折处皮肤破裂，软组织损伤较重，断端与外界接触，称为开放性骨折；软组织损伤较轻，骨折处皮肤未破裂，称为闭合性骨折。骨折线分为横断型、粉碎型两种。胫腓骨骨折最常见的就是胫腓骨双骨折，目前临床上，手术治疗胫腓骨骨折的方法还有很多，各自具有优缺点，如何提高手术成功率、减少手术创伤和尽快恢复患者小腿正常功能是目前研究的重点方向，本文对近年来手术治疗胫腓骨骨折的临床研究进行归纳，现总结如下。

1 病因及临床解剖学

车祸碰撞、外力打击、高空坠落等直接或间接作用于小腿前侧均可造成胫腓骨骨折。胫骨前内侧皮下组织少，胫骨前脊具有棱角，后侧有胫后动脉经过，营养胫骨的血管从上中1/3进入骨内，胫骨与腓骨两端移行交界，上下关节面相互平行，腓总神经绕过腓骨颈进入前方肌群。故骨折时胫骨极易穿破皮肤发生开放性骨折；胫骨上1/3骨折时，易损伤胫后动脉导致小腿下段缺血坏死；胫腓骨移行交界处，骨骼形态转变，是骨折的好发部位；腓骨颈移位骨折时可引起腓总神经的损伤[1]。

2 治疗方法

2.1 非手术治疗对于无移位或通过手法整复后骨折面接触良好的稳定型骨折，可用石膏或夹板固定。石膏固定优点在于稳固，不影响肢体原本的形态，包扎松紧适度，可避免引起肢体缺血坏死或骨折移位。夹板固定优势在于固定范围小，操作灵活，不影响关节功能的活动，此方法不适用于开放性骨折。对于骨折线不完整的不稳定型骨折，需要在局麻下行跟骨牵引术[2]。

2.2 手术治疗

2.2.1 切开复位内固定术鉴于传统方法多重视胫骨复位的特点，任宇宏[3]提出，胫腓骨是支撑人体重力的关键，共同维持膝关节面和踝关节面的相互平行，在切开复位内固定术中，首先复位腓骨，能帮助胫骨更好地恢复其功能。欧阳明[4]认为开放性骨折应尽早在无菌条件下清理创口、闭合伤口，不仅避免了细菌污染导致后期感染，而且使骨折端有血液供应，在条件成熟的情况下需进行切开复位内固定术，内固定除能准确复位胫腓骨断端、修复软组织外，还有利于术后护理，帮助骨折愈合。唐林俊等[5]对软组织损伤较重的胫腓骨开放性骨折患者进行急诊清创，后进行固定，取得了满意疗效。黄伟[6]对内固定治疗失败的原因进行分析，发现选取的切口位置及大小，钢板的位置及长度，术后各种原因引起的切口裂开均是影响疗效的关键因素。

2.2.2 外固定支架法外固定支架具有操作灵活、简单适用的特点，手术时间短，术后恢复快，只影响局部血供，对下肢整体血液循环及软组织无破坏。但外固定支架不够稳定，支架的螺丝容易松脱，甚至会出现骨折愈合不佳及钉道感染等并发症[7]。黎应森等[8]临床研究证实外固定支架法适用于胫腓骨开放性骨折，能显著减少术后感染的几率，关节功能恢复较快，治愈率相对提高。陈记明等[9]也证实胫腓骨开放性骨折应当首选外固定支架法，尤其是上下关节面附近的骨折。曹永福[10]认为外固定架术后不繁琐，没有内固定钢板需要取出，避免了二次创伤，有效地增进了骨折断端的愈合。

2.2.3 髓内钉法侯永新[11]总结带锁髓内钉的优缺点，认为其不受骨折部位的限制，对软组织及骨膜带来的二次创伤较小，能尽早恢复骨折部位血液循环；术中失血量少，减少伤口暴露面积，降低术后感染率；符合人体力学的要求，术后能避免断端移位；不需外固定辅助治疗，术后可尽早行功能锻炼。但是受髓内钉和髓腔大小的限制，固定容易失败，使断端复位及愈合受到影响，另外骨折碎片嵌进断端、骨膜及软组织剥离导致血供不足均能影响预后。故首先应对胫腓骨骨折进行闭合复位，若不能满意复位，需在有限范围内进行切开，对嵌进骨折端的软组织进行及时清除。娄云龙等[12]发现弹性髓内钉创伤小，比内固定术更适合用于治疗胫腓骨多节段骨折。陈王等[13]临床发现经髓腔骨圆针配合孟氏架进行内固定，在治疗胫腓骨中下段骨折时，不仅简单易行、创伤小，而且术后无重大并发症、下肢功能恢复较快。张荣洁[14]总结认为交锁髓内钉具有稳定骨折断端，促进骨折愈合等优点，在治疗胫腓骨骨折时疗效优于钢板和外固定支架，张善能[15]同样证实了这一观点。

3 并发症及处理

3.1 疼痛引起患者疼痛的主要原因是骨折创伤及手术损伤引起炎细胞释放炎性介质，引起致敏反应，术后疼痛不仅引起组织痉挛、骨折愈合，而且影响患者生活质量，胡文胜[16]研究发现术前预防性给予塞来昔布，可以起到术后镇痛作用。

3.2 发热吴振清等[17]在西医常规治疗的基础上使用活解合剂治疗骨折术后发热患者，疗效较佳，活解合剂中当归、赤芍、红花、野菊花、柴胡、黄芩、蒲公英、紫花地丁、生地黄、知母、甘草等11味药，起到了活血祛瘀、滋阴生津、清热解毒的作用。徐凯捷等[18]运用黄芪消肿汤治疗骨折术后非感染性发热取得了良好的疗效。

3.3 骨筋膜室综合征肢体长时间被压迫或骨折后包扎过紧，引起骨筋膜室内的肌肉、神经急性缺血缺氧，即骨筋膜室综合征（OCS），OCS是外伤患者最严重的并发症之一，不及时治疗可能影响肢体功能的预后。张蕊[19]发现，使用冰袋外敷运用于骨折早期软组织损伤，能有效控制疼痛，减轻骨折处水肿，缩短手术等待时间，减少骨筋膜室综合征的发生，使患者尽早接受手术。

3.4 肺血栓栓塞胫腓骨开放性骨折的患者，在创伤及手术的过程中，机体应激激活凝血系统，血液瘀滞形成血栓，血栓在静脉系统随血液循环到达肺部，形成肺栓塞，突然出现原因不明的呼吸困难、胸闷、胸痛、咯血等症状，应高度警惕肺血栓栓塞，尤其合并有高凝状态的疾病时。阿拉坦莎等[20]提出清创或手术时应尽可能减少静脉内膜的损伤，避免使用大剂量止血药物，必要时给予小剂量肝素抗凝，患者在允许范围内活动肢体关节，不可做过于激烈的活动，如猛然下蹲或站立。

4 小结

胫腓骨骨折发生的原因、机制各异，治疗方法不同，虽然各有优缺点，但治疗目的都是为了减少患者痛苦，使患者尽早康复。所以要求术者掌握胫腓骨解剖结构及生理特点，了解各种固定器的生物力学特征及所对应的适应症，联合骨折类型来决定治疗手段，随着科技的不断发展，生物力学逐渐应用到治疗中，为选取器材提供参照；随着临床对微创手术的追求，越来越多的手术趋向于寻找创伤尽可能小，术后并发症尽可能少的途径，再加上理论的不断创新，未来的治疗有可能更为个体化。

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