肠内营养混悬液对危重脑卒中患者血清蛋白、血脂、免疫指标的影响

田永芳，孙 莉，曹 杰

肠内营养混悬液对危重脑卒中患者血清蛋白、血脂、免疫指标的影响

田永芳，孙 莉，曹 杰

目的 比较普通标准营养配方(能全力)与糖尿病型配方(康全力)两种肠内营养制剂对血糖增高的重症脑卒中患者的血清蛋白、血脂和免疫指标的不同影响。方法 选择神经内科重症监护室住院的28例脑卒中患者为研究对象，随机分为普通标准配方组和糖尿病型配方组。结果 本研究中两组患者短期内(1w)，白蛋白和血红蛋白前后比较均出现显著性下降;两组的前白蛋白和视黄醇结合蛋白较营养前都有增高，康全力组视黄醇结合蛋白前后比有显著性差异(P＜0.05);两组的免疫指标淋巴细胞、C3、C4较肠内营养开始时的水平均升高，能全力组免疫指标中的淋巴细胞(P＜0.05)、补体(P＜0.01)均有显著性提高;短期(1w)营养支持后两组之间的甘油三酯差异具有统计学意义(P＜0.01)。结论 应用能全力或康全力均能改善患者的营养水平和免疫功能，但两组之间无明显差异;应用能全力可更好地改善患者甘油三酯的代谢。

重症脑血管病;糖尿病;肠内营养支持;肠内营养制剂

神经科急危重症患者，由于常伴有吞咽困难、意识障碍，影响进食，在严重应激等因素作用下，机体处于高分解代谢状态，蛋白质分解大于合成，出现负氮平衡、低蛋白血症，免疫力下降，易并发多重感染，严重影响患者预后［1］。营养支持已成为危重症患者临床综合治疗中不可缺少的重要组成部分，我们的研究也证实不同的肠内营养制剂不仅改善患者的预后，而且减少感染并发症，改善患者预后［2］。神经科重症监护病房的患者多数伴有应激性血糖升高，人们对于合并糖尿病及并发高血糖的急性重症脑卒中患者也进行了许多营养支持研究。糖尿病型肠内营养制剂已应用于临床。目前的糖尿病型配方，在普通标准配方的基础上，更改了糖类比例及成分，添加缓释淀粉或果糖以减少餐后血糖的波动，加大了膳食纤维在碳水化合物中的比例;加大了脂肪的比例，并更改了不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸的比例。临床多个研究在证实糖尿病型肠内营养制剂对血糖有利影响的同时，对血清蛋白、血脂、免疫等指标也进行了比较，但得出的结果并不相同。本研究目的在于比较普通标准配方肠内营养制剂(能全力)与糖尿病型配方肠内营养制剂(康全力)对重症脑卒中患者血清蛋白、血脂和免疫指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年5月～2012年2月在吉林大学第一临床医院神经内科重症监护室住院的脑卒中患者28例，其中男20例，女8例，男女比例2.5:1，年龄43～80岁，平均62.9±11.88岁。入选标准:本组脑卒中患者均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准;发病24～48h之内入院;无法自主进食，采用胃管鼻饲;营养风险筛查评分≥3分。排除标准:年龄大于80岁;恶性肿瘤;严重的肝肾功能障碍以及内分泌代谢疾病;住院时间不少于1w。

1.2 实验分组及营养方案

将28例患者随机分为两组，即能全力组及康全力组。采用鼻饲泵匀速泵入，总能量按20～25kcal/ (kg·d)计算。时间不少于1w。血糖升高者继续控制血糖，血糖大于11.1mmol/L者用胰岛素控制血糖。每日监测血糖，将血糖控制在11.1mmol/L以下。

1.3 观察内容

患者的入院基本状况观察:主要包括患者的年龄、性别、现病史及既往史、Glasgow评分、NIHSS评分、血糖等。患者的实验室指标观察:观察患者干预前后的血清蛋白指标包括白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白和血红蛋白的变化情况。血脂指标观察甘油三酯、胆固醇的变化情况。免疫指标观察淋巴细胞、IgG、IgA、IgM、C3、C4的变化情况。

1.4统计学处理

数据采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料用±s表示，组间比较计数资料采用Fisher’s Exact Test，计量资料采用t检验，组内显著性检验采用配对t检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 入院时两组患者的基本资料比较

入院时能全力组患者的年龄为48～80岁，平均62.2±12.35岁;男12例，女3例;脑梗死6例，脑出血9例;NIHSS评分20.13±8.04分;GCS评分9.53 ±3.27分，空腹血糖7.07±1.03mmol/L。康全力组患者的年龄为43～80岁，平均63.6±11.77岁;男8例，女5例;脑梗死9例，脑出血4例;NIHSS评分16.54±7.6分;GCS评分9.38±3.2分，空腹血糖8.66±2.81mmol/L。两组患者的年龄、性别、卒中类型及NIHSS、GCS和血糖评分比较，差异均无统计学意义(P值分别为0.760、0.410、0.151、0.237、0.904和0.052)。入院时两组患者的营养指标、血脂及免疫各指标水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05，见表1)

2.2 肠内营养后两组患者的血清蛋白相关指标比较

肠内营养7d后两组患者的血清白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白水平均低于肠内营养前的水平，其中白蛋白和血红蛋白降低有统计学意义(P＜0.05)。视黄醇结合蛋白和前白蛋白均升高，康全力组的视黄醇结合蛋白升高有显著差异(P＜0.01)，余虽有升高，但不显著(P＞0.05)(见表2)。两组组间比较，各血清蛋白指标无明显差异(P＞0.05)。

2.3 肠内营养后两组患者血脂水平比较

本研究中肠内营养7d后两组的胆固醇均降低，能全力组降低有统计学意义(P＜0.05)。两组组间胆固醇水平比较无显著差异(P＞0.05)。能全力组患者的甘油三酯有降低的趋势，无统计学差异(P＞0.05)。而康全力组患者甘油三酯升高，无统计学差异(P＞0.05)(见表2)。但肠内营养7d后两组组间比较，甘油三酯水平具有明显的差异(P＜0.01)。

2.4 肠内营养后两组患者免疫指标水平比较

两组患者肠内营养7d后的免疫指标淋巴细胞、C3、C4较肠内营养开始时的水平均升高，其中能全力组这三者升高有显著差异(P＜0.01)，康全力组差异无统计学意义(P＞0.05)。IgG、IgA、IgM无变化(见表2)。上述6种指标在肠内营养7d后组间的比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 入院时两组患者的血清蛋白、血脂、免疫指标(±s)

表1 入院时两组患者的血清蛋白、血脂、免疫指标(±s)

能全力组(n=15) 康全力组(n=13) P值白蛋白(g/L)转铁蛋白(g/L)前白蛋白(g/L)视黄醇结合蛋白(mg/L)血红蛋白(g/L)甘油三酯(mmol/L)胆固醇(mmol/L)淋巴细胞计数(×109/L) IgG(g/L) IgA(g/L) IgM(g/L) C3(g/L) C4(g/L) 38.83±2.89 2.12±0.44 0.23±0.06 43.63±14.52 146.93±12.42 1.3±0.68 4.59±0.93 1.14±0.50 11.48±3.6 2.66±1.11 0.96±0.49 1.17±0.22 0.29±0.071 36.62±4.22 2.07±0.55 0.20±0.057 40.82±14.52 150.38±11.42 1.63±0.59 4.7±0.92 1.28±0.42 12.72±4.10 2.91±0.97 1.09±0.49 1.26±0.26 0.30±0.11 0.114 0.765 0.26 0.614 0.453 0.176 0.763 0.412 0.402 0.532 0.495 0.338 0.74

表2 患者肠内营养前后的血清蛋白、血脂、免疫指标对比(±s)

表2 患者肠内营养前后的血清蛋白、血脂、免疫指标对比(±s)

能全力组(n=15)康全力组(n=13)开始前 1w后 P值 开始前 1w后 P值白蛋白(g/L)转铁蛋白(g/L)前白蛋白(g/L)视黄醇结合蛋白(mg/L)血红蛋白(g/L)甘油三酯(mmol/L)胆固醇(mmol/L)淋巴细胞计数(×109/L) IgG(g/L) IgA(g/L) IgM(g/L) C3(g/L) C4(g/L) 38.83±2.89 2.12±0.44 0.23±0.06 43.63±14.52 146.93±12.42 1.3±0.68 4.59±0.93 1.14±0.50 11.48±3.6 2.66±1.11 0.96±0.49 1.17±0.22 0.29±0.071 33.90±4.0 1.93±0.43 0.23±0.08 51.23±15.64 138.4±17.33 1.16±0.29 3.95±0.79 1.63±0.39 11.05±3.4 2.89±1.37 1.01±0.51 1.42±0.25 0.35±0.095 0 0.23 0.97 0.078 0.046 0.463 0.026 0.003 0.593 0.223 0.578 0.008 0.004 36.62±4.22 2.07±0.55 0.20±0.057 40.82±14.52 150.38±11.42 1.63±0.59 4.7±0.92 1.28±0.42 12.72±4.10 2.91±0.97 1.09±0.49 1.26±0.26 0.30±0.11 33.69±4.70 1.85±0.42 0.23±0.075 55.53±21.49 141.46±13.09 1.95±1.04 4.15±0.80 1.49±0.47 11.93±3.33 3.11±0.89 1.12±0.49 1.34±0.30 0.31±0.10 0.033 0.242 0.084 0.009 0.021 0.246 0.166 0.127 0.064 0.124 0.563 0.228 0.782

3 讨论

对于危重症患者，营养支持已经成为生命支持和器官功能支持过程中不可缺如的重要组成部分。卒中后营养不良和营养风险发生率较高，而营养不良和营养风险会导致并发症的发生增加和不良临床预后，延缓患者的康复［3］。对于急性重症脑卒中患者合并糖尿病及并发高血糖是神经科重症监护病房十分关注的问题。急性脑卒中患者应激性高血糖的发生率明显增高(20%～50%)［4］，部分患者血糖增高迁延［5］，从而使感染率增加，住院时间延长，病死率增加［5］。宿英英等［6］研究重症脑功能损伤并发多器官功能障碍及其预后时发现应激性血糖升高患者约占66.3%。如此状态下再摄入过多的葡萄糖，势必加重其代谢紊乱，增加器官(肝、肺等)功能的负担。高血糖并非仅是卒中后神经损害的应激性反应，也是急性卒中后预后不良的独立因素，对卒中后第一个月生存率的影响最明显［7］。临床上对于接受营养支持的糖尿病患者应强调血糖控制的重要性。病情平稳需要营养支持的患者，血糖应严格控制在5.55～8.33mmol/L，而在应激状况下的患者，希望能控制在5.55～11.1mmol/L［8］。

目前肠内营养(EN)支持中常用的一些标准营养配方，其碳水化合物比例较大(约50%～55%)，脂肪较少(约30%)，仅含有少量或不含有膳食纤维，与等量碳水化合物的固体食物相比，胃排空速度加快，各种营养物质吸收完全，产生的血清葡萄糖水平和胰岛素应答水平更高，更易引起餐后血糖骤然上升［9］，易使糖尿病病情难以得到控制。目前临床上已有糖尿病型配方肠内营养制剂。其有如下特点:低碳水化合物比例、高果糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸比例、含有膳食纤维(尤其是可溶性膳食纤维)可延缓血糖波动。

已有一些研究证实糖尿病型肠内营养制剂对血糖控制有利［10～12］，然而糖尿病型制剂在稳定控制血糖的同时，是否也对患者的相关血清蛋白、血脂、免疫指标等也有不同的影响呢?国内外多项研究结果并不一致。我们的研究中患者白蛋白、血红蛋白营养前后比较均降低，而半衰期短的前白蛋白和视黄醇结合蛋白前后比较增高。这种差异主要与蛋白半衰期不同有关系，作为营养指标，半衰期越短则敏感性越高。白蛋白的半衰期约为20d，转铁蛋白半衰期8d，前白蛋白半衰期为1.9d，视黄醇蛋白的生物活性半衰期仅为12h，后两者更能迅速反映营养摄入处于正平衡或负平衡。其中康全力组的视黄醇结合蛋白在营养1w后升高具有明显差异，我们考虑与康全力的蛋白比例较高有关。研究中白蛋白降低、两组之间蛋白指标无差异，这与宿英英等［13］的研究结果一致。本研究中肠内营养7d后两组胆固醇均降低，能全力组胆固醇降低有统计学意义，考虑与能全力中多不饱和脂肪酸比例高有关系。在肠内营养1w后两组胆固醇组间比较没有明显差异。这与施万英等［12］的结果是一致的。肠内营养1w后两组甘油三酯水平的组间比较，康全力组比能全力组高，有显著差异。这与施万英、李玉秀等研究发现甘油三酯的比较无统计学差异的结果不一致。我们的研究结果与这些研究不同，分析原因可能为:(1)康全力制剂的脂肪总体比例要比能全力高;(2)高果糖可导致甘油三酯升高［14］。本研究中两组患者肠内营养后7d后的免疫指标淋巴细胞、C3、C4较肠内营养开始时的水平均升高，其中能全力组中这三者升高有统计学意义。郑天衡等［15］研究早期肠内营养支持对急性期卒中患者免疫功能的影响，得出早期肠内营养支持可改善急性期卒中患者机体的免疫功能，与我们的研究结果一致。淋巴细胞、C3、C4、IgG、IgA、IgM 6种指标，在应用两种营养制剂1w后两组组间进行比较无差异，说明两种营养制剂对患者机体的免疫功能的影响无差别。

对重症脑卒中患者进行有效适宜的肠内营养制剂干预还将是今后改善重症脑卒中患者营养状态的一个研究方向。随着肠内营养制剂的不断发展，肠内营养制剂的应用已不再局限在仅仅满足患者的能量需求上了。目前更多的具有特定功能的肠内制剂正不断进入临床领域，如何将这类有特定功能的肠内营养制剂有效的应用于重症脑卒中患者，有待于今后进行进一步的深入研究［16］。

［1］Campbell SE，Avenell A，Walker AE.Assessment of nutritional status in hospital in－patients［J］.QJ Med，2002，95(2):83－87.

［2］刘晓岚，刘 娅，高 岚，等.重症脑卒中患者肠内营养制剂干预效果分析［J］.中风与神经疾病杂志，2010，27(9):828－830.

［3］Duncan PW，Zorowitz R，Bates B，et al.Management of adult stroke rehabilitation care:a clinical practice guideline［J］.Stroke，2005，36 (9):100－143.

［4］周翠萍，宿英英.重症脑卒中患者对等热卡不同蛋白质入量的肠内营养代谢反应:51例随机对照研究［J］.中国临床营养杂志，2006，14(6):351－354.

［5］Scott JF，Robinson GM，French JM，et al.Prevalence of admissi on hyperglycemia across clinical subtypes of acute stroke［J］.Lancet，1999，353(9150):3762－3377.

［6］宿英英，林鹏星，王景艳，等.重症脑功能损伤并发多器官功能障碍及其预后［J］.中国危重病急救医学，2002，14(11):684－691.

［7］Wei r CJ.高血糖是急性卒中预后不良的独立预测因子吗［J］?国外医学脑血管疾病分册，1997，5(6):379.

［8］吴国豪.糖尿病患者的营养支持［J］.肠外与肠内营养，2003，10 (3):188－190.

［9］Crapo PA，Reawen G，Oletsky J.Plasma glucose and insulin responses to orally administ－ered simple and complex carbohydrates［J］.Diabetes，1976，25:741－747.

［10］王 姮，蒋朱明，袁申元，等.含缓释淀粉整蛋白型肠内营养剂对脏器功能、血胰岛素 /血糖曲线下面积及血糖的影响(120例随机、对照、多中心临床研究)［J］.中国临床营养杂志，2002，6 (2):752－781.

［11］Elia M，Ceriello A，Laube H，et al.Enteral nutritional support and use of diabetes2－specific formulas for patientswith diabetes:a systematic review and meta－analysis［J］.Diabetes Care，2005，28(9): 2267－2279.

［12］施万英，徐甲芬，蔺淑贤，等.高单不饱和脂肪酸型肠内营养剂用于2型糖尿病［J］.中国临床营养杂，2004，12(1):39－42.

［13］高金霞，宿英英.热量不同糖成分营养制剂对急性脑卒中患者血糖影响的随机对照研究［J］.中国临床营养杂志，2008，16 (4):209－215.

［14］寇文熔.血脂异常的生活方式治疗［J］.中华老年医学杂志，2006，25(6):464－465.

［15］郑天衡，王少石，陈真理，等.早期肠内营养支持对急性期卒中患者免疫功能的影响［J］.中国脑血管病杂志，2006，3(8):356－360.

［16］赵玉沛，康维明.肠外与肠内营养支持现状及展望［J］.腹部外科，2004，17(4):196－198.

Effects of enteral nutrition suspension on the serum protein，blood lipid levels and immuno-function parameters in patients with severe stroke

TIAN Yong－fang，SUN Li，CAO Jie.(Department of Neurology，The First Teaching Hospital of Jilin University，Changchun130021，China)

ObjectiveTo explore effects of enteral nutrition suspension with different components on nutritional indices including the Serum Protein，Blood Lipid Levels and Immuno－Function Parameters in patients with critically cerebrovascular diseases.MethodA total of 28 critically illed patients with cerebrovascular diseases who met the standards were divided into two groups.We gave the experimental group diason as the enteral nutrition formulal and at the sametime we gave the control group nutrison.ResultsLevels of albumin and hemoglobin of the two groups are lower than the beginningdecreased greatly shortly.Levels of prealbumin and retinol－binding protein are higherincreased than the beginning in both groups and levels of retinol－binding increased become significantly different in diason(P＜0.05).Levels of lymphocyte，C3，C4 of the two groups are higher than the beginning increased，and they become significantly different in nutrison group (P＜0.05).The levels of Blood Lipid has significantly difference between the two groups after one week of enteral nutrition (P＜0.01).ConclusionContinuous pumping both diabetes－special EN formula(diason)and ordinary formula EN formulal(nutrison)can improve the levels of Serum Protein and Immuno－Function Parameters.However the levels of Serum Protein and Immuno－Function Parameters have no significantly differences between the two groups.Compared with diason，nutrison can improve triglyceride metabolism better.

Critically cerebrovascular disease;Diabetes;Enteral nutrition support;Enteral nutrition formula

R743

A

1003－2754(2013)03－0257－04

2012－12－20;

2013－02－25

(吉林大学白求恩第一医院神经内科，吉林长春130021;田永芳，研究生，现工作单位为徐州市中心医院，江苏徐州221000)

曹 杰，E－mail:caojie33@gmail.com