亚急性联合变性病程不同时期MRI上病灶出现率及临床表现的差别

姜 明，胡洪涛，闫 欣，庞 英，阎立荣，马志刚，郭笑磊，陈 捷，韩仰同，秦朝晖，唐 澍，高 倩，尤小凡

亚急性联合变性病程不同时期MRI上病灶出现率及临床表现的差别

姜 明，胡洪涛，闫 欣，庞 英，阎立荣，马志刚，郭笑磊，陈 捷，韩仰同，秦朝晖，唐 澍，高 倩，尤小凡

目的 探讨亚急性联合变性(SCD)在病程不同时期MRI上病灶出现率及临床表现的差别。方法根据病程将SCD患者分为两组，一组病程＜6m，一组病程＞6m，比较两组患者MRI上病灶出现率及临床表现的差别。结果 本组SCD患者共30例，其中11例在MRI上发现病灶，病灶出现率为36.7%，病程＜6m时，MRI病灶出现率为55.6%(10/18)，病程＞6m时，MRI病灶出现率为8.3%(1/12)，差异有统计学意义(P＜0.05);首发症状为四肢麻木有16例，占53.3%，其中病程＜6m 9例(50.0%)，病程＞6m 7例(58.3%)，差异无统计学意义(P＞0.05);首发症状为行走不稳有9例，占30.0%，其中病程＜6m有3例(16.7%)，病程＞6m有6例(50.0%)，差异无统计学意义(P＞0.05);病程中出现二便障碍有11例，占36.7%，其中病程＜6m 2例(11.1%)，病程＞6m 9例(75.0%)，差异有统计学意义(P＜0.01)。结论 SCD在病程早期，MRI上更易发现病灶;病程晚期，更易出现二便障碍。

亚急性联合变性; 磁共振成像

R744.6

A

亚急性联合变性(subacute combined degeneration，SCD)是由于维生素B12缺乏导致的神经系统变性疾病，病变主要累及脊髓后索、侧索以及周围神经，随着磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技术的发展与普及，人们对SCD的影像学特点有了更加深入的了解，本文共总结了30例SCD患者的临床及影像学资料，旨在探讨SCD在病程不同时期MRI上病灶出现率及临床表现的的差别。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 本组SCD患者系北京积水潭医院神经内科2003年3月～2012年6月期间住院患者，共30例，诊断均符合Hemmer等［1］提出的诊断标准，男22例，女8例，年龄29～87岁，平均60.0±13.7岁;其中20～29岁1例，30～39岁1例，40～49岁7例，50～59岁6例，60～69岁6例，70～79岁8例，80～89岁1例，发病以中老年男性多见;就诊时病程＜6m的18例，＞6m的12例;其中长期饮酒史6例，慢性浅表性胃炎7例，胃部分切除术后1例，偏食、厌食5例，其余11例无特殊病史。

1.1.2 临床表现 首发症状有四肢麻木、行走不稳及肢体麻木伴行走不稳;病程中部分患者出现括约肌功能障碍，个别出现幻觉妄想、视力下降。

1.1.3 实验室检查 所有病例均行血常规、血清维生素 B12检查，其中血红蛋白降低15例，占50.0%，平均红细胞体积增大12例，占40.0%，血清维生素B12降低15例，占50.0%(部分患者为应用甲钴胺等药物后检测)，本组SCD患者中13例进行了腰椎穿刺检查，其中8例结果异常，表现为脑脊液蛋白轻度增高。

1.1.4 电生理检查 1例行体感诱发电位检查，结果体感诱发电位未引出，9例行肌电图检查，4例感觉传导速度减退，1例运动传导速度减退，5例正常。

1.1.5 MRI影像学检查 所有患者均根据查体定位行颈椎或胸椎MRI，部分患者行颈椎、胸椎联合扫描，机器采用GE 1.5T磁共振扫描机，扫描序列:轴位和矢状位T1WI，轴位和矢状位T2WI。

1.1.6 治疗与结果 本组30例SCD患者均给予维生素B12500μg，每日1次肌肉注射，同时叶酸5mg，每日3次口服。治疗后，24例患者病情好转，6例无明显效果。

1.2 研究方法 根据病程将患者分为两组，一组病程＜6m，一组病程＞6m，比较两组患者MRI上病灶出现率及临床表现的差别。

1.3 统计学分析 统计数据均采用SPSS 19软件包进行分析。本组数据为计数资料，用Fisher精确检验进行组间差异显著性分析，P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SCD在病程不同时期MRI上病灶出现率的差别 本组SCD患者共30例，其中11例在MRI上发现病灶，病灶出现率为36.7%;病灶主要位于颈髓和胸髓，其中位于颈髓3例，胸髓5例，颈胸联合受累3例;病灶多位于后索，两侧对称，为等或者长T1、长T2信号(见图1);比较不同病程时期MRI上病灶出现率的差别(见表1)，病程＜6m时，MRI病灶出现率为55.6%(10/18)，病程＞6m时，MRI病灶出现率为8.3%(1/12)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

图1 颈髓T2WI轴位及矢状位可见脊髓后索对称性长T2信号

表1 两组患者病灶出现率比较

2.2 SCD在病程不同时期临床表现的差别见表2。本组30例SCD患者，首发症状为四肢麻木有16例，占53.3%，其中病程 ＜6m有9例(50.0%)，病程＞6m有7例(58.3%)，差异无统计学意义(P＞0.05);首发症状行走不稳9例，占30.0%，其中病程＜6m有3例(16.7%)，病程＞6m有6例(50.0%)，差异无统计学意义(P＞0.05);病程中出现二便障碍有11例，占36.7%，其中病程＜6m有2例(11.1%)，病程＞6m有9例(75.0%)，差异有统计学意义(P＜0.01)。

表2 两组患者临床表现比较

3 讨论

早在1887年，由Lichtheim首先发现了与恶性贫血有关的进行性脊髓神经病，1900年，Russell、Batter和Collier根据其病理命名为“亚急性联合变性”。1948年Hodgkin等成功地从动物肝脏内分离并提纯了能治疗本病的“抗恶性贫血因子”钴胺素，由此发现，亚联与VB12缺乏有关［2］。其具体发病机制不详，之前的经典理论认为，当维生素B12缺乏时，维生素B12依赖的蛋氨酸合成酶抑制，导致蛋氨酸合成受阻，继而S－腺苷蛋氨酸合成受阻，后者是中枢神经系统甲基化反应的甲基提供者，而这种甲基反应对于合成髓鞘是必须的，因此导致 SCD的产生［3］。SCD的病理学改变主要是脊髓侧索和后索弥漫不均匀的海绵状空泡形成，反应性星形胶质细胞增生，但少突胶质细胞正常，没有发现炎症反应，大纤维首先受累，髓鞘病变重于轴索，神经元基本没有受累［4］。

MRI上显示SCD病灶有以下特点:主要累及下颈髓和胸髓的后索，有时累及侧索［5～7］，偶可累及前索［8］，本组患者影像学上均为后索受累;MRI可清楚显示病灶的形态特点，病灶多呈长条状;多表现为等T1和长T2信号，少数也可表现为长T1信号，Gd－DTPA增强扫描时一般不强化，少数可出现强化［9］;治疗后随着病情好转，MRI上病灶可消失［10］。

国外关于SCD的MRI表现多为个案报道。我们在复习文献时发现，在MRI上出现病灶的患者，发病多于6m以内，如Timms等［7，10～19］11篇报道。也有少数在6m以上，如Maamar等［20～22］3篇报道。复习国内相关文献时也发现有类似情况，如王文超等［23］报道的MRI出现病灶的4例患者中，3例病程在6m以内;王勇栋等［24］报道的4例中，3例病程在6m以内，刘明等［25］报道的4例中，3例在6m以内;孙晓培［26］报道的10例中，6例在6m以内;张艳蕉等［27］报道的14例中，9例在6m以内。但大多数文献因报告的病例数太少，无法观察分析SCD不同时期MRI病灶出现率的差异，孙晓培［26］与张艳蕉［27］提及SCD病程在半年以内MRI病灶出现率更高，但同样未进行统计学分析。基于上述情况，本研究根据病程将本组SCD患者分为两组，用统计学方法比较两组间MRI病灶出现率的差异。发现病程＜6m的SCD患者MRI上病灶出现率更高。分析原因，考虑可能为急性期由于星形胶质细胞增生导致组织含水量增加，因此MRI上出现长T2信号。而慢性期胶质增生，结构稳定，故无异常信号［12］。

SCD在MRI上病灶出现率的报道结果同样不一，我国张艳蕉等［27］报道为100%，夏斌等［28］为42.8%，本研究MRI上病灶出现率为36.7%。结合前面的分析，考虑不同报道MRI上病灶出现率的差别，可能与入组患者的病程不同有关，同时也与MRI仪器型号及扫描技术［29］有关。

关于SCD的临床表现方面，本研究分别比较了四肢麻木及行走不稳作为首发症状在病程不同时期出现率的差别，但未发现有明显差异。既往认为，SCD中二便受累较为少见，本研究中二便障碍出现率为36.7%，樊春秋等［30］报道为40%，较为接近。我们的患者提示病程晚期，二便障碍出现率更高，分析原因可能随着病程进展，脊髓侧角的植物中枢亦有受累。

本研究不足之处主要为病例数较少，有可能产生统计偏差，期望将来随着病例数不断累积，扩大样本量，以得出更确切的结论。同时也要在病理、病生理方面进行深入研究，进一步探究不同时期MRI上病灶出现率不同、临床表现差异的原因。

综上所述，我们的研究提示，SCD在病程早期，MRI上更易发现病灶，病程晚期，二便障碍出现率更高。以上结果仍需更大规模及更深入的研究进一步加以证实。

［1］Hemmer B，Glocker FX，Schumacher M，et al.Subacute degeneration clinical，electrophysiological and magnetic resonance imaging finding［J］.Neurol Neurosurg Psychatry，1998，65:822.

［2］Shevell MI，Rosenblatt DS.The neurology of cobalamin［J］.Can J Neurol Sci，1992，19:472.

［3］Surtefs R.Biochemical pathogenesis of subacute combined degeration of the spinal cord and brain［J］.J Inger Metab Dis，1993，16(6): 726.

［4］Scalabrino G.Cobalamin(vitamin B12)in subacute combined degeration and beyond:traditional interpretation and novel theories［J］.Exp Neurol，2005，192:463－479.

［5］Locatelli ER，Laureno R，Ballard P，et al.MRI in vitamin B12deficiency myelopathy［J］.Can J Neurol Sci，1999，26:60－63.

［6］Bassi SS，Bulundwe KK，Greeff GP，et al.MRI of spinal cord in myelopathy complicating vitamin B12deficiency，two additional cases and review of the literature［J］.Neuroradiology，1999，141:271－274.

［7］Malhotra L，Sethi S，Shankar J，et al.Subacute combined degeneration of the cord:Lateral column involvement seen on mri－an uncommon finding［J］.The Internet Journal of Radiology，2009，10:1.

［8］Karantannas AH，Markonis A，Bisbiyiannis G.Subacute combined degeneration of the spinal cord with involvement of the anterior columns:a new MRI finding［J］.Neuroradiology，2000，42(2):115－117.

［9］李 红，马 林，何宝明，等.脊髓亚急性联合变性磁共振诊断价值［J］.放射学实践，2006，21(1):21－23.

［10］Srikanth SG，Jayakumar PN，Vasudev MK，et al.MRI in subacute combined degeneration of spinal cord:a case report and review of literature［J］.Neurol India，2002，50:310.

［11］Timms SR，Cure JK，Kurent JE.Subacute combined degeneration of the spinal cord:MR findings［J］.Am J Neuroradiol，1993，14:1224－1227.

［12］Murata S，Naritomi H，Sawada T.MRI in subacute combined degeneration［J］.Neuroradiology，1994，36:408－409.

［13］Wolansky LJ，Goldstein G，Gozo A，et al.Subacute combined degeneration of the spinal cord:MRI detection of preferential involvement of the posterior columns in a child［J］.Pediatr Radiol，1995，25: 140－141.

［14］Larner AJ，Zeman AZ，Allen CM，et al.MRI appearances in subacute combined degeneration of the spinal cord due to vitamin B12deficiency［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1997，62:99－101.

［15］Küker W，Hesselmann V，Thron A，et al.MRI demonstration of reversible impairment of the blood－CNS barrier function in subacute combined degeneration of the spinal cord［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1997，62:298－299.

［16］Springer SC，Key JD.Vitamin B12deficiency and subclinical infection with Giardia Lambia in an adolescent with agammaglobulinemia of Bruton［J］.J Adolesc Health，1997，20:58－61.

［17］Ravina B，Loevner LA，Bank W.MR findings in subacute combined degeneration of the spinal cord:A case of reversible cervical myelopathy［J］.AJR，2000，174:863－865.

［18］Naidich MJ，Ho SM.Case 87:Subacute combined degeneration［J］. Radiology，2005，237:101－105.

［19］Tian C.Hyperintense signal on spinal cord diffusion－weighted imaging in a patient with subacute combined degeneration［J］.Neurol India，2011，59:429－431.

［20］Maamar M，Mezalek ZT，Harmouche H，et al.Contribution of spinal MRI for unsuspected cobalamin deficiency in isolated sub－acute combined degeneration［J］.European Journal of Internal Medicine，2008，19(2):143－145.

［21］Locatelli ER，Laureno R，Ballard P，et al.MRI in vitamin B12deficiency myelopathy［J］.Can J Neurol Sci，1999，26:60－62.

［22］Tracey JP，Schiffman FJ.Magnetic resonance imaging in cobalamin deficiency letter［J］.Lancet，1992，339:1172－1173.

［23］王文超，丁汉军，刘 明，等.MRI对脊髓亚急性联合变性的诊断价值［J］.中华放射学杂志，2000，34:40－42.

［24］王勇栋，张敏军，李云霞.脊髓亚急性联合变性的MRI诊断［J］.中国医学影像学杂志，2002，10:135－136.

［25］刘 明，蒋 云，王文超，等.亚急性联合变性四例磁共振成像特点［J］.中华神经科，1998，31:375.

［26］孙晓培.脊髓亚急性联合变性的磁共振特点［J］.脑与神经疾病杂志，2001，9(2):120－121.

［27］张艳蕉，赵晓梅，滕国志，等.亚急性脊髓联合变性31例临床与MR表现［J］.中国实用内科杂志，2000，20(4):227－227.

［28］夏 斌，绍福源，赵 瑛，等.亚急性联合变性的磁共振表现［J］.中风与神经疾病杂志，1998，15(3):177.

［29］徐利军，方金洲，王伯胤，等.磁共振T2加权成像的扫描方位和层厚对亚急性联合变性脊髓内病变显示的影响［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2012，19(2):96－99.

［30］樊春秋，贾建平.中国人脊髓亚急性联合变性的临床特点(附40例分析)［J］.中国神经精神疾病杂志，2005，31(2):108－110.

Differences of abnomal MRI and clinical manifestations in different periods of Subacute combined degeneration in different periods on the rate of abnomal MRI and clinical manifestations

JIANG Ming，HU Hong－tao，YAN Xin，et al.(Department of Neurology，Jishuitan Hospital，Beijing100035，China)

ObjectiveTo investigate the differences of abnomal MRI and clinical manifestations in different periods of subacute combined degeneration(SCD)in different periods on the rate of abnomal MRI and clinical manifestations. Methods The patients were divided into two groups according to weather more than 6 months or not.The differences of SCD in different periods on the rate of abnomal MRI and clinical manifestations were compared.ResultsIn a total of 30 cases of the SCD patients，11 cases of lesions were found on MRI with the rate of 36.7%.The rate of lesions on MRI was 55.6%when history less than 6 months，but 8.3%when history more than 6 months.The difference was statistically significant(P＜0.05).There were 16 cases which had numbness of the limbs as the first symptom with the rate of 53.3%. There were 9 cases when as history less than 6 months(50.0%)，but 7 cases as historywhen more than 6 months(58.3%). The difference was not statistically significant(P＞0.05).There were 9 cases which had gait ataxia as the first symptom with the rate of 30.0%.There were 3 cases when as history less than 6 months(16.7%)，but 6 cases when as history more than 6 months(50.0%).The difference was not statistically significant(P＞0.05).There were 11 cases with sphincter disturbances in the course of the disease.The rate was 36.7%.There were 2 cases when history less than 6 months (11.1%)，but 9 cases when history more than 6 months(75.0%).The difference was statistically significant(P＜0.01). Conclusion More lesions on MRI were found in the early period of SCD.The incidentce of sphincter disturbances was higher in late SCD.

Subacute combined degeneration;Magnetic resonance imaging

1003－2754(2013)01－0222－04

2012－11－02;

2012－12－28

(北京积水潭医院神经内科，北京100035)

胡洪涛，E－mail:hhtsd@163.com