可回收腔静脉滤器置管溶栓治疗下肢深静脉血栓

王晓栋，蔡乾荣，张春杰，陈 剑，殷洁峰，张 喆

可回收腔静脉滤器置管溶栓治疗下肢深静脉血栓

王晓栋，蔡乾荣，张春杰，陈 剑，殷洁峰，张 喆

目的：探讨可回收腔静脉滤器在置管溶栓治疗下肢深静脉血栓中的作用。方法：对接受可回收腔静脉滤器植入术的患者进行随访，根据是否进行置管溶栓治疗分为置管溶栓组28例和对照组63例，观察溶栓效果及两组滤器捕获率及滤器回收率有无差异。结果：置管溶栓组24例血栓溶解率超过50%；血栓捕获率及滤器回收率明显高于对照组（均P＜0.05）。结论：置管溶栓过程中存在着较高的血栓脱落率，使用可回收腔静脉滤器是安全、有效的。

可回收腔静脉滤器；下肢深静脉血栓；置管溶栓

置管溶栓术（catheter directed thrombolysis,CDT）可有效降低下肢深静脉血栓后遗症的发生率，提高患者的生活质量。我们对2008年12月—2011年6月在我院接受可回收腔静脉滤器植入及置管溶栓术的28例下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）患者资料进行回顾性分析，并与同期植入可回收腔静脉滤器（retrievable vena cava filter,RVCF）的另外63例进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共28例（置管溶栓组），同期RVCF植入63例（对照组）。两组一般资料对比见表1。

1.2 治疗方法 平卧位，1%利多卡因浸润麻醉。穿刺健侧股静脉，植入5 F微穿刺鞘（COOK，美国）。手推造影明确深静脉通畅，以4 F pigtail导管行下腔静脉造影，明确下腔静脉直径及双侧肾静脉开口位置。更换滤器释放系统，于低位肾静脉下方1 cm处释放滤器。穿刺点压迫15 min，加压包扎6 h。置管溶栓组一期给予经腘静脉穿刺置管溶栓术[1]。

1.3 疗效评定 结束治疗静脉造影图象与治疗开始时比较，根据溶栓结果分为3级：1级血栓完全溶解；2级50%～99%血栓溶解；3级小于50%的血栓溶解。在RVCF植入术后第10 d左右评估病情，包括：⑴腹部平片。⑵双髂-股静脉及下腔静脉超声检查，对怀疑有病变者进行下腔-双髂静脉CTA检查。⑶肺动脉CTA检查。⑷有无接受规范抗凝治疗。根据病情、辅助检查结果及患者意愿决定是否行滤器回收术。

表1 两组患者一般资料比较（n,±s）

表1 两组患者一般资料比较（n,±s）

置管溶栓（n=28） 对照组（n=63）性别男/女平均年龄（年）平均病程（d）DVT部位髂-股静脉股-腘静脉腘静脉以远10/18 52.1±22.7a 3.7±2.1 25/38 63.8±17.6 4.6±2.7 10 18 0 18 36 10

1.4 滤器回收方法 平卧位，局麻下穿刺深静脉并植入5 F微穿刺鞘，手推造影明确深静脉通畅，以4 F pigtail导管行下腔静脉造影，明确下腔静脉及滤器有无血栓形成，以及滤器有无移位及倾斜。判断可以回收滤器，更换10 F血管鞘及滤器回收导管，以鹅颈式圈套抓捕器（EV3，美国）回收滤器，拔鞘并压迫。对于经评估后放弃回收滤器的患者，记录其放弃回收原因，并进行随访。随访时间为1年，定期（每6个月）复查腹部平片、双髂-股静脉及下腔静脉超声，对怀疑有下腔静脉血栓及肺梗塞者进行CTA检查。

1.5 统计方法 所有数据均采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，其中计量资料以均值±标准差表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓效果 28例中，11例（39%）血栓完全溶解，其中2例（18%）捕获血栓；13例（46%）血栓溶解超过50%，其中5例（38%）捕获血栓；4例（14%）血栓溶解低于50%，其中2例（50%）捕获血栓。详见表2。

表2 血栓溶解结果与滤器捕获血栓分布

2.2 血栓捕获率及并发症 全部91例患者中，66例回收滤器，其中共发现捕获血栓15例，其中置管溶栓组9例（32%），对照组6例（10%），两组比较有明显差异（P＜0.05）。置管溶栓组捕获血栓9例，所捕获血栓均为小血栓（直径≤1 cm，见图1）。详见表3。置管溶栓组和对照组均未发现新发肺梗塞。

图1 滤器捕获血栓

2.3 滤器回收率 91例中，66例尝试回收滤器，全部回收成功，25例滤器留置，滤器回收率为73%。置管溶栓组28例，2例滤器留置（滤器内捕获大块血栓1例，见图2），失访1例，回收率为93%。对照组63例，23例滤器留置（抗凝禁忌8例，基础疾病加重6例，患方要求6例，抗凝失败2例，失访1例），回收率为64%，两组比较有明显差异（P＜0.05）。详见表3。

图2 滤器捕获大块血栓

表3 两组血栓捕获率及滤器回收率比较（n，%）

3 讨论

置管溶栓治疗下肢深静脉血栓是近年来静脉外科的研究热点，现有大样本研究结果[2]已证实，CDT可有效降低下肢深静脉血栓的发生率，改善DVT患者的生活质量。但就CDT过程中是否需要使用腔静脉滤器，仍有较多争议。根据现有DVT治疗指南，腔静脉滤器使用指证主要包括抗凝禁忌、抗凝失败等[3]，但也有不少学者尝试在CDT治疗中使用腔静脉滤器[4-5]。

溶栓过程中，所溶解的血栓有可能脱落并导致肺梗塞。Thery等[6]为174例接受全身性链激酶溶栓治疗的深静脉血栓患者植入了临时性滤器，发现在接受溶栓治疗24 h后，33%的非阻塞性深静脉血栓患者和29%的阻塞性深静脉血栓患者中出现血栓脱落并被滤器捕获。在此基础上，由于CDT治疗过程中反复操作导管会对血栓产生机械性刺激，其过程中出现血栓脱落并引起肺梗塞的可能性也会相应增加。Mewissen等[4]对300例无滤器保护的CDT治疗患者进行观察，发现5例症状性肺动脉栓塞及1例致死性肺动脉栓塞。Kolbel等[5]观察40例接受可回收滤器的置管溶栓患者，最终在18例（45%）患者中发现滤器捕捉到血栓。Protack等[7]对69例接受CDT治疗的DVT患者肺梗塞发生情况进行了临床观察，虽然只有14例（20%）在CDT术前植入了腔静脉滤器，但未发现症状性肺梗塞的发生。由此作者认为，无需在CDT治疗中常规使用腔静脉滤器。从本组资料来看，置管溶栓组中有9例（32%）回收滤器后发现捕获血栓，有1例发现滤器捕获大块血栓，明显高于对照组（6例，10%），充分说明了CDT过程中的确有较高的血栓脱落风险。从回收滤器捕获血栓的体积来看，大部分血栓为小血栓（≤1 cm），仅1例留置滤器捕获血栓大于1 cm。这一结果也在一定程度上说明，CDT过程中症状性肺梗塞较少发生的原因。

RVCF是近年来推出的一种新型腔静脉滤器，以其可回收的特性在临床上得到了越来越多的应用[8]。评价RVCF回收的指标主要包括尝试回收率、回收成功率及回收率[9]。尝试回收率是指，植入滤器一定时间后尝试回收的病例数占总病例数的百分比，回收成功率是指滤器回收术的成功率，而回收率则是两者的乘积（回收率/100=尝试回收率/100×回收成功率/100）。本组结果中，置管溶栓组的回收率为93%，明显高于对照组（64%）。我们考虑与下列因素有关：⑴置管溶栓组年龄明显低于对照组。⑵接受CDT治疗的患者往往不存在抗凝禁忌等情况。⑶CDT治疗时间通常为3 d左右，而可回收滤器的推荐回收时间长达2周。

从本组结果来看，CDT过程中存在着较高的血栓脱落率，在CDT过程中使用RVCF是安全、有效的。

[1]王晓栋,陈旭明,韩伟,等.置管溶栓治疗下肢深静脉血栓24例报告[J].浙江临床医学,2007,9(7)：957-958.

[2]Tone Enden,Ylva Haig,Nils-Einar Klow,et al.Long-term out⁃come after additional catheter-directed thrombolysis versus stan⁃dard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis(the CaVenT study)：a randomised controlled trial[J].Lancet,2012,379(9810)：31-38.

[3]Kearon C,Akl EA,Comerota AJ,et al.Antithrombotic Therapy for VTE Disease：Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombo⁃sis,9th ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based ClinicalPractice Guidelines[J].Chest,2012,141(2 suppl)：e419S-e494S.

[4]Mewissen MW,Gary R.Seabrook,et al.Catheter-directed throm⁃bolysis for the treatment of symptomatic lower extremity deep vein thrombosis[J].Tech Vasc Interv Radiol,1998,1(4)：192-198.

[5]Tilo Kolbel,Alaa Alhadad,Stefan Acosta,et al.Thrombus emboli⁃zation into IVC filters during catheter-directed thrombolysis for proximal deep venous thrombosis[J].J Endovasc Ther,2008,15(5)：605-613.

[6]Thery C,Bauchart JJ,Lesenne M,et al.Predictive factors of effec⁃tiveness of streptokinase in deep venous thrombosis[J].Am J Car⁃diol,1992,69(1)：117-122.

[7]Protack CD,Bakken AM,Patel N,et al.Long-term outcomes of catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis without prophylactic inferior vena cava filter placement[J].J Vasc Surg,2007,45(5)：992-997.

[8]Smouse B,Johar A.Is market growth of vena cava filters justified?[J].Endovasc Today,2010,9(1)：74-77.

[9]Thuong G.Van Ha,Retrievable Filters：Maximizing Retrieval Rates[J].Semin Roentgenol,2011,46(2)：154-158.

R654.4

A

1007-6948(2013)02-0175-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.027

浙江省立同德医院血管外科（杭州 310012）

（收稿：2012-09-06 修回：2012-12-12）

（责任编辑 侯玉芬）