在医保付费和医药分开改革中实现共赢——基于北京友谊医院的实践

赵冠宏 魏俊丽 张 健

（首都医科大学附属北京友谊医院 北京 100050）

在北京市医疗保险支付制度改革、公立医院改革中，友谊医院均为首批试点单位。医保支付制度改革于2011年7月和11月先后试行总额预付和按病种分组付费（DRGs），公立医院改革的重要内容之一“医药分开”，于2012年7月1日试行。如何将改革内容统筹安排，协调推进，充分发挥其最大功效，实现医疗与医保的共同发展，是试点医院必须认真面对的问题。

1 两项改革的关联

医保支付制度改革与公立医院改革，同为医改的核心内容，是相互关联、相互促进的改革。友谊医院首先深刻理解二者的内在联系，增强改革的自觉性和协调性。

1.1 管理方向的一致性

北京市公立医院改革试点着重推进“两个分开”，即管办分开、医药分开，对医院而言重点是医药分开；建立“三个机制”，即法人治理运行机制、财政价格补偿调控机制和医疗保险调节运行机制。医药分开的具体内容是“取消药品加成、取消挂号费、诊疗费，增设医事服务费”，基本思路是让医院与药品收入“脱钩”，取消“以药养医”，以医事服务费体现医务人员技术劳务价值。

医疗保险支付制度改革已成为国际上公立医院补偿机制改革的主要内容，且均将预期付费支付方式尤其是总额预算制结合按病种分组付费（DRGs）作为改革取向。这也正是北京市医保支付制度改革的取向。目的是通过促进医院内部管理，规范医疗保险医疗服务行为，进一步提高医保基金的使用效率和医疗服务质量。

不难看出，两项改革的目的都是促进公立医院内部结构的优化调整，提高医务人员积极性和医疗质量、医院运行效率和管理绩效，切实减轻患者医药负担，改革的大方向完全一致。

1.2 管理力度的协同性

医疗、医药、医保形成“三医联动”格局，是公立医院改革之需，也是建设质量医保的重大方略。在全民医保基本实现、医保支付逐渐成为公立医院成本补偿主要来源的背景下，医保支付制度改革将成为公立医院补偿机制改革的关键。与此同时，医保支付制度改革也要求公立医院改革与之相适应，公立医院运行机制改革中的成本核算和管理改革、诊疗规范体系和疾病分类体系管理、监管机制建设等，也是对医保支付制度改革的有力技术支撑。

还应看到，医保支付制度改革对促进医疗服务提供方加强内部管理、增强内生动力具有积极的激励约束作用。但是，这种作用不是万能的，是有限的。在激发公立医院内生动力方面，医药分开改革的威力无疑要大得多，因为医药分开剥离了医疗机构与药品之间的利益关系，堪称“壮士断腕”之举，直接促进医院进行内部结构的优化调整和运行机制改革——这正是医保支付制度改革所需要的。

1.3 管理机制的互补性

医药分开切断了医疗机构与药品供应商之间的联系，但是医生与药品供应商之间的利益关系仍然存在，如果管理方向及力度稍有偏差，则有可能因负面影响使政策失效。但是佐以北京市医疗保险调节机制的基础，双管齐下，减少政策实施过程中所遇到的掣肘。北京市为了做好医疗保险管理工作，大力建设信息系统，目前信息的采集、整理、分析功能已较为完善，对于医务人员医疗行为规范化有了详细的数据支持，并将进一步规范医师诚信信息系统的建设，为医药分开后医务人员医疗行为监管奠定了一定基础。医保对公立医院改革的支持是显而易见的。同时，医药分开改革的顺利推进，对于降低次均费用、减少基金支出、减轻参保人员负担也发挥了积极作用。

2 实践探索

2.1 以医药分开为契机，控制次均费用

医药分开为医疗保险管理带来新的机遇和挑战，如何以此为契机，利用DRGs管理工具，合理使用总额预付基金是做好医院医保管理工作的关键。根据市医院管理局的要求，定期对医保患者就医及基金运行情况进行监测和计算，根据数据结果进行深入分析，明确影响因素，及时调整管理措施。抓住费用控制的重点环节，注重次均费用及服务量的监测与分析，鼓励医务人员增加服务量、降低次均费用，提高医疗质量及效率。

2.2 调整费用结构，提升管理效果

取消药品加成，增设医事服务费，意味着医院的收入由卖药转向卖技术，促使医院对医疗费用结构进行调整和优化，体现检查、诊断、治疗等的价值，减少医疗资源的浪费。根据医院绩效分配方案，鼓励医务人员尤其是主任医师、教授等主动多出专家号，提高专家出诊率，释放医疗资源，同时间接改变患者就医行为，引导有序分层次就医，使得真正患疑难杂症的患者及时得到专家的诊治，发挥三级甲等医院在医疗体系中应有的作用。

2.3 改进服务流程，提高医疗质量

目前北京市医保信息系统管理逐步规范，对于医师编码、药品剂量、住院天数等有严格的上传要求，并且按照医政、物价等相关规定和支付政策对医疗费用进行审核支付。为适应医保支付制度改革和医药分开的要求，我院制定了《处方点评管理制度》、《抗生素等药物使用规定》、《科室专管员管理制度》、《医保费用考核及绩效分配方案》等，同时调整了患者门诊就医缴费、住院结算、急诊留观就诊报销、特殊病患者及计划生育就医服务流程等。

2.4 以绩效管理为手段，提升医务人员积极性

绩效管理注重“奖有据，罚合规”，采取医保指标和医政指标联动考核管理，主要以患者满意度、医疗质量指标、费用指标等为重点对科室考评。为了体现不同科室间工作性质及费用结构比例的客观差别，对指标分数进行横评、纵评等多维度测评，实现考核的公平性。

3 取得的成效

根据北京市医疗保险信息系统中城镇职工医疗保险持卡结算患者数据统计，友谊医院医疗保险管理取得了初步成效。2012年7—12月，门诊和住院较2011年同期的服务量分别增加42.42%、29.18%；次均医保基金支付额分别减少11.41%、0.97%；节约医保基金4146.67万元、689.07万元；患者次均自付费用分别减少23.22%、11.71%。

4 需重点解决的问题

4.1 DRGs的作用有待挖掘

目前利用DRGs提炼出的各项指标（主要包括产能指标、效率指标及质量指标）已经成为各级医院绩效管理、国家临床重点专科及每位执业医师的评价依据。随着DRGs的逐步广泛采用，如何将按病种分组付费中的费用标准与质量管理合理结合，需要进一步挖掘DRGs考评工具在管理中的作用。

4.2 总额预付考评维度的精细化

根据上海实施总额预付的经验及北京市各家医院的实践，其考评维度可以继续细化。费用指标之间的独立性、关联性需要根据运行效果进行分析，如次均医疗费用与次均药费、药占比、药械比等之间的关系，以及相互之间系数的核定需要严密监测和计算，并且合理发挥总额预付考评的导向性作用。

4.3 多指标协同考评，实现可持续

管理考评标准对医务人员的行为具有导向性。管理者不能站在自己的角度制定标准，需要换角度思考，减少漏洞。同时，管理需要依据系统性原则，目前各部门的考核指标都在逐渐细化，管理重点各有侧重又有所相同。对此，医院如何整合与协调管理考核指标，方便临床管理，提升可操作性及可完成性，需要深入思考。

[1] 何炳文,陈亚光,黄仁彬,等.卓越绩效模式在我院的实践应用[J].中国医院.2010,14(6):53-56.

[2] 史培娜,李凤如,王波.我院探索医药分开改革的实践[J].中华医院管理,2012(08):569－571.

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