单病种付费的探索与启示——基于克拉玛依市的实践

宋 镇 汤淑琴

（新疆油田社保中心 克拉玛依 834000）

自2011年起，克拉玛依市实行“总额预算、按月结算、弹性决算”和“疑难杂症据实付费、部分疾病单病种付费”相结合的复合式结算办法，取得了一定成效。本文集中分析单病种付费改革探索中实行的政策、取得的成效及存在的问题，并提出改进建议。

1 基本情况

根据原卫生部《临床路径管理工作试点方案》的要求，2011年开始在市中心医院、人民医院、第二人民医院试行单病种付费改革。在按照临床路径管理要求测算各家医院上报数据的基础上，确定原发性急性闭角型青光眼、老年性白内障、急性阑尾炎、子宫平滑肌瘤4个病种实行单病种付费。试点成功后逐步扩大单病种结算范围。

单病种结算办法规定，结算标准以内的医疗费用，按结算标准予以结算，结余归院；超过结算标准的费用由医疗机构负担，即超额不补。克拉玛依市中心医院是本地唯一的三甲医院。2011—2012年，该院按临床路径管理要求，共接诊上述4个单病种544例，有486例符合单病种付费范围，其中423例在定额结算标准以内，共结余55万元；63例超过定额结算标准，超额11万元。按照“结余归院、超额不补”的付费原则，结余的55万元奖励医院，超额的11万元不予支付。同期，对市人民医院、第二人民医院接诊的4个病种，均按“结余归院、超额不补”的原则进行了结算。

2 取得的成效

试点实践显示，按照临床路径实施单病种付费，对减轻参保患者负担、遏制不合理医疗费用、提高医疗技术水平等均有一定成效。

2.1 有效控制医药费用不合理增长，减轻参保人员负担。由于患者的医疗费用在住院时就已依据临床路径所提供的医疗服务进行核定，医疗机构只有积极寻求科学治疗方案，防止不合理检查、用药、治疗，减少住院时间，才能降低治疗成本，获取医疗收益。3家医院共有820例病人采用单病种结算方式，实施单病种付费的参保人员平均住院费用为本市同级医院最低，同一病种费用水平较实施单病种付费前下降40%，2年来已累计为参保人员减少医疗费用支出90万元。同时，拉动全市参保人员平均住院费用较实施前下降0.9%（扣除物价上涨因素）。

2.2 医护人员责任意识增强，医院诊疗技术和护理质量提升。随着医院工作量的增加，医务人员的技术水平得到了充分发挥。通过单病种付费实施前后对比，医院施行复杂手术的技术含量不断提升，参保患者满意度随之提高，患者转院人次明显减少。2012年转院人次比2011年下降30%，医院留住了病源，增加了收入，患者减少了周折，提高了就医的方便性。同时，实行单病种付费后，医院既要保证医疗资源的合理使用，又要使患者在有限的时间内得到有效治疗，医护人员的责任心明显加强。按照临床路径规范，4个病种的平均住院日明显缩短。其中，原发性急性闭角型青光眼手术由实施单病种结算前的14天缩短至12天，老年性白内障由15天缩短至10天，急性阑尾炎由9天缩短至8天，子宫平滑肌瘤由15天缩短至9天。

3 存在的问题

3.1 病种、病例过少，总体费用控制力度不大。目前，符合单病种结算范围的病例仅占全部住院病例的0.7%，对全年医疗费用的总体控制力度不大。一些通过规范治疗就能见效的常见病、多发病还尚未纳入单病种付费范围。

3.2 单病种结算标准需要科学合理测算。如果制定的定额标准与临床实际差别较大，容易导致定额标准虚高或偏低，从而失去通过单病种付费遏制医疗费用浪费的作用。2011-2012年有2个病种定额标准偏低,如老年性白内障、急性阑尾炎，3家医院在执行中均超出定额标准15%。我们体会，临床路径的制定更多的要结合本地医院实际情况，如医院等级、诊疗水平等，形成本地版的临床路径。国家卫生部门制定的临床路径只能作参考。

4 改进措施

4.1 制定符合本地、本医院的临床路径规范。医院有必要成立专家组，参照卫计部门颁布的临床路径管理规范，结合本地、本医院临床实际，制定各病种临床路径。确定检查、治疗、用药等诊疗方案，细化至每一个药品名称、诊疗方法、诊疗项目、诊疗环节、护理环节等。

4.2 认真做好调查测算工作。

调查环节应努力确保足够的样本量。为此，我们已将实施单病种结算前3年（2010-2012）二级和三级医疗机构符合临床路径管理规范的全部住院量3191人次、2233个病种的病历资料进行归类统计；确保足够的调查项目，对调查数据分病种、总费用及三年平均费用进行统计，测算出2010-2012年连续3年各医院疾病谱排序前20位的病种，以及连续3年各医院遴选符合临床路径排序前20位的病种等基础资料。还对当地医院医疗消费水平进行了调查，测算出比较可靠的数据，为进一步调整单病种付费方案打下坚实基础。

4.3 扩大单病种结算范围。选取不含并发症、诊疗技术比较稳定和成熟、诊疗流程比较容易界定、临床路径及治疗效果明确、便于操作的病种作为进一步调整单病种范围的病种。同时遴选出发病率高、医疗费用高、手术或处置差异小、无效住院时间长、易按照一定标准进行费用控制的单一性病种。2013年，已将单病种结算范围由4种增加到10种，新增加的6个病种分别为带状疱疹、胆囊结石伴慢性胆囊炎、肺炎、腹股沟斜疝、下肢静脉曲张、腰间盘突出。

4.4 明确病种付费标准。在临床路径基础上探索按病种付费。根据明确的临床路径，按自治区现行医疗服务价格计算出相应费用，作为该病种收（付）费建议标准。其中，药品、卫生材料、服务设施标准的使用要考虑适度、病情需要和价格合理等因素。每个病种分别按三级、二级医院测算费用，不同级别医院确定不同的费用水平。

[1]中共中央国务院．关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号）[Z]．2009．

[2]国务院．关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发[2012]11号）[Z]．2012．

[3]人力资源社会保障部．关于推进医疗保险付费方式改革的意见（人社部发[2011]63号）[Z]．2011．

[4]人力资源社会保障部，财政部，卫生部．关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见（人社部发[2012]70号）[Z]．2012．