大病保险按病种划分公平吗

沈焕根王 伟

（1江苏省医疗保险研究会 南京 210093；2南京大学公共卫生管理与医疗保障政策研究中心 南京 210046）

大病保险按病种划分公平吗

沈焕根1王 伟2

（1江苏省医疗保险研究会 南京 210093；2南京大学公共卫生管理与医疗保障政策研究中心 南京 210046）

“大病”不是医学概念也不是病种概念，最终的落脚点是患者的看病费用，所以我认为现行大病保险按病种划分欠妥，应以费用划分更加科学合理。

高额医疗费用；大病保险；公平性

建立大病保险对于减轻城乡居民医疗费用负担，提高重特大疾病保障水平，有效缓解因病致贫、因病返贫状况具有重要的现实意义。大病保险是我国基本医疗保险制度的补充和拓展，因此，其公平性直接决定了基本医疗保险制度的健康与可持续发展。

1 大病保险的实践探索

总结现行各地的实践，界定大病保险的保障范围，主要有两种做法：一种是按照疾病的病种划分，即将几类医疗费用相对较高的疾病作为大病保障的范围；另一种是按照一定的医疗费用额度来划分，即由各地根据当地疾病发生医疗费用和大病基金支付能力等因素，确定大病保险的起付标准，将超过起付标准的部分作为大病保险范围。

从目前出台的大病保险方案来看，按病种划分确定大病保险范围占相当数量，但这种划分方式是否合理，还需要基于公平性角度进行分析。

2 大病保险的公平性分析

公平与效率是经济学的永恒议题。我国的医疗保险体系分为基本医疗保险与补充医疗保险，基本医疗保险以保基本和广覆盖为主要原则，对城乡居民基本医疗需求提供保障，且关系到国计民生与社会稳定，因此应坚持公平为主、兼顾效率的原则；而补充医疗保险则关注的是少部分人的特殊医疗需求，因此应坚持以效率为主、兼顾公平的原则。从理论上看，大病保险应被界定为基本医疗保险的补充和拓展，而不是严格意义的补充医疗保险，因为其不具有单独的筹资机制。因此，将公平性作为大病保险的主要属性具有理论上的基础。

基于公平性的视角，我们认为，现行大病保险按病种划分的做法有欠妥当，原因如下：

2.1大病的概念界定不清。医学中并无严格意义上的大病概念，而是用它笼统地指代那些治疗所需医疗费用较高的疾病。因此，以医学上病种的划分作为大病概念的界定标准缺乏理论基础，公众也不易形成统一的认识。危机理论的相关研究表明，对于诸如地震、海啸等一类公众具有一致性认识的事件，不易对系统的稳定性产生影响；而对于涉及价值判断差异性较大的一类事件则不易形成一致性的认识，从而会在一定程度上影响系统的稳定性。因此，按病种划分大病的做法，由于概念的模糊性，从而导致公众不易对其形成一致性的价值判断，进而影响大病保险的公平性及其发展的可持续性。

2.2 大病的衡量缺乏标准。从大病概念在我国基本医疗保险制度建设进程中的演变来看，在对传统公费医疗和劳保医疗制度改革时期，就存在以病种划分大病的情况，当时为了解决医疗保险制度统筹层次较低的问题，将大病的概念笼统地定义为某些费用开支较大的病种；而在新农合建设初期，也存在以病种划分大病的情况，当时为了帮助农民抵御个人和家庭难以承担的大病风险、解决因病致贫和因病返贫问题，将大病定义为传染病和地方病等医疗费用开支较大的病种。结合现行按病种划分大病的情况，可以看出，一方面被定义为大病的病种随时间的推移而不断变化，另一方面对不同时期病种的选取归根结底还是为了解决高额医疗费用的负担问题。因此，按病种划分大病的做法，明显缺乏客观的衡量标准，从而导致一些患有医疗费用支出较高、但又不在大病保障范围内的疾病的患者得不到应有的保障，进而影响大病保险的公平性。

2.3 缺乏社会公平性。大病保险作为一项正式的政策在国家层面推开，不仅应对缓解居民的高额医疗费用负担起到促进作用，而且应从总体上对缩小贫富收入差距、促进社会公平的实现发挥积极作用。然而，由于按病种划分大病的做法所引发的大病概念模糊及缺乏衡量标准等原因，将导致同样面临高额医疗费用负担的不同人群，其一部分在大病保障范围内的患者可以享受相应的保障待遇，而另一部分不在大病保障范围内的患者则享受不到大病保障待遇。长此以往，这种由大病保险政策所造成的医疗费用负担“收入效应”的“剪刀差”会越来越大，其不仅会影响大病保险政策的公平性，而且也不利于社会整体福利公平性的实现。

2.4 政府责任的缺失。医疗卫生准公共品的属性决定了政府在其供给方面的主体性地位，而由于医学领域的排它性所导致的“诱导性需求”与“隐性误诊”现象时有发生，如医生为了规避责任所导致的过度检查问题、由于误诊所引发的相关疾病并发症问题、为了完成工作指标所造成的过度治疗问题，以及受药品提成所驱动的过度开药问题等等。诸如此类由于行政机构监督与管理不足所引发的“过度”医疗费用支出最终均需要患者独自承担，而大病保险又通过病种的设置将其“排除”在保障范围之外。因此，按病种划分大病的做法，由于政府责任的缺失，从而导致其公平性的弱化。

3 结论及建议

综合以上分析，我们认为按费用划分大病保险的做法更加科学、合理，其原因主要在于：

首先，按费用划分大病保险不仅突出了制度的公平性，而且具有较强的政策稳定性。大病的保障范围不会随着病种的增加和改变而经常变动，从而有利于大病保险的健康和可持续发展。

其次，基金的风险可调可控。政策上，可以通过调整大病保险的报销比例、设置分段报销与报销限额、规定制度内外的保障内容等方式，对基金的风险进行控制。如江苏太仓对年度医疗费用支出超过1万元（即城乡居民平均收入的一半）的个体，进行上不封顶的累进比例式补偿，在医疗费用分别为5-10万、10-15万、15-20万的各档上，实际报销比例城乡居民分别达到70.4%、75.7%和74.1%；另外，虽然太仓将医保目录外的自费部分也纳入大病保险的报销范围，但其对“合规”医疗费用部分进行了“十不报”的规定，从而有效地控制了基金的风险。

第三，因地制宜，具有较强的灵活性。各地对费用标准的划分，可根据自身的经济发展水平与基金的可承受能力进行界定。

[1]王晓杰,张健.略论医疗保险政策的公平性选择[J].学术交流,2006(7):129-132.

[2]朱铭来.大病统筹与基本医保应以“医疗费用”划定边界[J].中国医疗保险,2012,48(9):19.

[3]肖青,项莉.我国重大疾病医疗救助对象界定研究[J].中国卫生经济,2012(7):22-24.

Is it Fair to Assort Serious Illness Disease by Illness Category

Huangen Shen1, Wei Wang2
(1Jiangsu Medical Insurance Research Association, Nanjing, 210093;2Health Management and Medical Security Policy Research Center of Government School, Nanjing, 210046)

“Serious illness” is neither a medical concept nor a concept of illness category, it is only a terminology directly related to the expense of patients. It is not reasonable enough to apply the serious illness insurance according to illness category, a more scienti fi c and r ational sorting measure should be proposed.

large medical expenses, serious illness insurance, fairness

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-12-2

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.3

2013-3-28

沈焕根，江苏省医疗保险研究会副会长，主要研究方向：医疗保障管理。