建立重特大疾病保障和救助机制是健全全民医保体系的重大课题——学习党的十八大报告体会与思考之二

文/王东进

建立重特大疾病保障和救助机制是健全全民医保体系的重大课题
——学习党的十八大报告体会与思考之二

文/王东进

只要我们按照党的十八大作出的决策部署，高度重视，深入研究，遵循规律，选对路径，审慎从事，具有中国特色的重特大疾病的保障和救助机制一定能够建立，公正和谐的全民医保体系一定能够健全完善，全体国人一定能够得到更加切实有效的基本医疗保障。

（一）

健康是人最基本、最重要的权益，是促进人的全面发展的必然要求。以人为本，在一定意义上说，首先要以人的健康为本；保障民生，首先要保障人的健康；改善民生，首先要改善人的健康状况。党的十八大报告在改善民生和创新社会管理中加强社会建设部分专门讲到提高人民健康水平，并鲜明地提出了“健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制，完善突发公共卫生事件应急和重大疾病防控机制”。在党的纲领性文件中作如此深刻系统明晰的阐述，倍感亲切，深受启迪，更感到使命光荣，责任重大。我初步学习的心得与思考是：建立重特大疾病保障和救助机制，是健全全民医保体系的重大课题，必须高度重视，深入研究，积极探索，选准路径，审慎推进，使之真正成为全民医保体系中的特殊“板块”，成为纾解民困、提高国民健康水平的重要机制。

（二）

重特大疾病保障和救助机制既是全民医保体系的组成部分，也是衡量一个国家医疗保障制度是否完备、保障水平是否适当的重要标志。所以，世界上许多国家都注重解决重特大疾病的保障问题。如德国通过设置个人自付费用的最高限额以减轻参保患者高额医疗费用负担；英国将重特大疾病纳入整个健康保障体系进行管理；美国政府对老人、穷人等弱势群体，提供医疗保障；新加坡通过建立“分层制度”给予保障，等等。

我国经过近二十年的努力，全民医保制度初步形成，大多数参保居民的基本医疗需求有了保障。但还有少数居民因罹患重特大疾病而给家庭造成“灾难性支出”的问题尚未得到妥善解决。罹患这种疾病的人数虽少，但对其家庭造成的困难却是灾难性的，对社会造成的心理冲击也是很大的。所以，无论从保障和改善民生、促进社会稳定和谐的高度，还是从健全全民医保体系、提高医保质量和水平的角度，都要高度重视重特大疾病的保障，下决心将其纳入全民医保体系的范围，统筹谋划，合理安排，健全机制，切实解决。

（三）

要把惠泽民生的重特大疾病的保障办好，不惟有满腔热情，而且还要有科学精神，进行深入研究，把重特大疾病保障的内涵、实质、路径、机制及相关问题研究清楚、研究透彻。把什么是重特大疾病的保障和救助机制、应该建立一个什么样的机制和怎样才能建立一个既符合医保的一般规律和基本原则，又符合我国国情和“保基本”方针；既能消弥极少数特困群体“灾难性医疗支出”困难，又不伤及基本医保制度基本面，确保中国特色公正和谐医保制度能够稳健运行和可持续发展的路径与机制，真正弄清楚，讲明白，才能使决策更理性，推进更有序，保障更合理，更有效。

首先，要把“重特大疾病”的概念弄清楚。2000年世界卫生组织（WHO）提出“家庭卫生筹资贡献率”的概念，认为一个家庭总卫生支出占其稳定收入（扣除生存必需品支出）的比例达到或超过40%时，该家庭就发生了灾难性卫生支出。由此可见，所谓“重特大疾病”是一个经济范畴的概念，并非疾病谱意义上医学范畴的概念，重特大疾病保障解决的是一定数额的经济负担，而非具体的某个病种。

其次，要把“重特大疾病保障和救助机制”的内涵和属性弄清楚。毋庸讳言，笔者主张用“重特大疾病保障和救助机制”，而不赞成用“大病保险”的提法。不仅因为后者不符合国际通行的做法，而且与我国基本医疗保险制度功能相悖。众所周知，我国基本医疗保险制度的方针是“广覆盖，保基本，多层次，可持续”，其核心要义是“保基本”。所谓“保基本”，本质上就是“保大病”，也就是因病需住院治疗的费用由统筹基金支付，门诊小病的费用则由个人账户基金支付。由于城镇居民基本医疗保险制度安排就是保住院大病，不建个人账户。随着形势的发展，后来便开展了“门诊统筹”。大家不可能不记得在开展城镇居民门诊统筹的《指导意见》中说，“在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围。”即将基本医保保大病功能“向保小病延伸”。再后来，针对有的困难群体因病致贫或因病返贫的问题，又提出了“大病保险”。有意思的是，在开展“大病保险”的《指导意见》中又说，这是基本医保制度的拓展和延伸，是一项“制度性安排”，前后“一小一大两个延伸”，实在令人费解，感到迷茫。“两个延伸”既反映主事者对基本医保制度的保障功能、保障范围等基本问题没有弄清楚，也折射出对重特大疾病保障和救助机制的内涵、属性并未真正搞透彻。

再次，要把“重特大疾病保障和救助机制”与基本医保制度的关系弄清楚。我们既然选择了以基本保险为主体的社会保障模式，其他各种方式、层级的保障都只能是补充。重特大疾病的保障和救助机制也不例外，只能是在坚持“保基本”的前提下，对极少数超出基本医保最高支付限额以上的灾难性卫生支出的患者（家庭）的救助方式，而这种救助方式又具有保障的性质。换句话说，它属于全民医保体系的范畴，是基本医保制度的补充，但决非是所谓“大病保险制度”。当然，也不是一般商业健康保险介入就能解决的问题。至于所谓“政府保基本，商业保大病”之论，不仅是对基本医保的误读，也是对建立重特大疾病保障和救助机制的误导，必须予以廓清。

（四）

将重特大疾病的保障和救助纳入基本医保通盘考虑、统筹安排，是国际上许多国家的通行做法，我国亦当如此。解决我国目前重特大疾病保障不足的问题，首要的是在坚持“保基本”的前提下，做好、做足基本医疗保险，把绝大多数人的基本医疗需求解决好、保障好。诸如继续扩大制度覆盖面，由广覆盖到全覆盖，真正做到“应保尽保，不留死角”；适时适度调整基本医保药品目录、诊疗项目和医疗服务项目目录等“三个目录”，扩大“保基本”的范围；在确保医保基金“收支平衡，略有结余”的前提下，适当提高统筹基金支付的比例和最高限额，适当降低个人自负费用的比例，减轻患者及家庭的医疗费用负担；着力推进医疗总费用预算管理下的多种付费方式改革，既保证广大参保者得到合理有效的治疗，又遏制因过度治疗、过度服务造成的医疗卫生总费用不合理的过快增长，等等。广东省东莞市等许多地方的经验表明，把基本医保做好做足，譬如政策范围的医疗费用报销比例达到80%左右，最高支付限额达到当地居民可支配收入的6倍，等等，绝大多数参保者的高额医疗费用的负担就会大大减轻，极少数罹患重特大疾病患者的“灾难性支出”就比较好解决了。据调查，东莞市全市医保参保人员超过600万人，去年超出基本医保最高支付限额（20万元）的只有4人。再给这4人以更多的保障性救助就较容易了。

（五）

做好重特大疾病的保障和救助，关键是要选对路径，建好机制。“路径决定成败，机制关乎好坏。”否则，“走错了路，一步迈前一步远；找不着窍，几分用力几分差。”要么形成泛福利性“普遍提待”，不仅给医保基金造成难以承受的压力，而且产生新的社会不公；要么，有限的基金没有用到“刀刃”上，真正需要保障和救助的弱势群体的困难并没有得到解决，把好事办砸了。因此，做好重特大疾病的保障和救助，必须坚持和把握好如下几个要点：

一是必须坚持“保基本”的方针不动摇。要在基本医保的架构内解决重特大疾病患者的保障和救助问题，确保全民医保制度的统一性、公平性和可及性。

二是必须坚持保障政策的统一性与差异性相结合。要根据参保者家庭收入，或疾病风险分门别类地制定可量化、有差别、易操作、好监督的重特大疾病保障和救助的具体政策和保障措施，进一步健全和完善全民医保的政策体系。

三是必须坚持保障救助与家庭收入挂钩。要建立动态调查评估机制，使保障责任合理分担。因为家庭卫生费用的灾难性支出是一个相对的、动态的概念，同样数额的费用，对低收入家庭是灾难性的，而对高收入家庭就不一定是；在此一节点上是灾难性的（随着家庭收入的变化）在彼一节点上就不一定是了。因此，对重特大疾病的保障和救助切不可简单化，切不可“一刀切”地规定超过某个自付限额后就再报销多少，而是要对迫切需要救助的对象施以援手。要更加注重对低收入、无收入家庭、老人、儿童、重度残疾人等弱势、特困群体的保障和救助，避免曾经发生过的“开着宝马车去领低保费”的怪现象，再来对我们的“重特大疾病保障和救助机制”进行捉弄与嘲讽。

四是必须坚持救助申报与家计评估相结合。要依据家庭经济风险调查评估和社区居民公议等方式，使真正需要救助的家庭得到实惠。同时，要加强监管，使重特大疾病保障和救助在阳光下运行。

五是必须坚持基本医疗保险和多层次保障机制相匹配。政府与企业单位、社会组织、慈善机构、成功人士等要同向发力，共同承担社会责任。一方面，政府要加大对医疗保险和公共卫生的投入，特别是建立与重特大疾病风险挂钩的财政补贴调节机制（包括适时建立国家重特大疾病保障救助基金、重特大疾病防控和应急处理机制等）；另一方面，要改革社会管理体制，创新社会管理机制，制定相应的政策措施，整合社会资源，鼓励企业单位、社会组织、慈善机构、成功人士等乐于承担社会责任，为重特大疾病的保障和救助作出贡献。

（六）

做好重特大疾病保障和救助，要处理好基本医保与商业保险之间的关系。要坚持政府主导、基本医保经办机构主办、商业保险等多层次保障方式为补充的基本原则。这既是政府义不容辞的责任，也是真正的优势所在。浙江省杭州市等一些地方的经验表明，由基本医保经办机构办理重特大疾病保障事务，不失为一种绩优选择。因为基本医保经办机构熟悉医保业务，掌握相关信息，经办流程规范有序，电子传输畅达便捷，且少有管理成本，更无盈利所图，因而保障绩效好，社会满意度也高。但是，“主办”并不是“包办”。在确保成本效益的前提下，也可以通过购买服务的方式，引入具有资质、信誉好的商业保险公司办理一部分业务。与商业保险公司合作，甚至将经办业务让渡给商保，务必要审慎。国际上，“社保”与“商保”的界限是泾渭分明的，不允许混淆，更不允许错位。即使有的国家将部分社保业务（包括重特大疾病保障业务）委托商保经办，也要求商保必须“分账运行”，不得从中牟利，并且政府要进行严格监管。

在我国，开展城乡居民大病保险工作的指导意见甫一出台，个别地方刚刚起步，大多数地方尚未起步，就大肆宣传商保经办大病保险“解决了因病致贫的困局”，且“净赔付率高于发达国家”，实在令人匪夷所思。众所周知，商业保险的经营是以营利为目的的，不然就不姓“商”，本无可厚非。但是如果其“利”来自基本医保基金，这就值得析疑了。有一种说法叫“保本微利”，但保多大的“本”，多少是“微利”？至今并无说法。据南方某省反映，商保机构提出“本+利”要占基金的15%。天啦！这还叫“保本微利”？！试问，目前中国有多少企业（无论是制造业，还是服务业）的市场平均利润率有如此丰厚？前述东莞市还有一笔账：由社保机构在“保基本”架构内解决重特大疾病患者的保障问题，即使每人再救助100万元，一共才400万元，如果按“大病保险”交由商保则需划拨6000多万元，这不是对基本医保基金的侵蚀又是什么？！

这里，丝毫没有揶揄商保之意，确有规劝诸位摒弃“商保崇拜”之诚。商保自有商保的功能和优势，但不是经办社保，更不是与社保争“份额”、比高下，而是根据市场变化，不断推出社会有需求、社保不能做或者不宜做、公众又喜欢且有竞争力的保障产品。其实，这个空间是很大的，机遇也是空前的。如果罔顾这个客观规律与现实，越俎代庖，不适当地介入社保，则很可能丧失机遇和市场，造成社保与商保“两保俱伤”。这在上世纪八十年代某些商业保险公司经办集体企业的养老保险最终因无利可图而撤走，给社保留下沉重的包袱，给社会留下难言的伤痛。前事不忘，后事之师。如果因一时一地的好处（如暂时缓解了经办机构人手不足、经费短缺的压力），便推及全局与长远，便断言商保经办比社保更有优势，至少失之懵懂与偏颇。

在一个经济发展水平并不高，社会保障水平有限，且拥有13亿人口的发展中大国，要把包括重特大疾病保障和救助在内的全民医疗保障制度建设好、实施好，决非易事，既不是一日之功，更不可能一蹴而就。好在方向已经指明，框架基本形成，基石业已奠定。语云：“天道有常”。包括重特大疾病的保障和救助在内的基本医疗保险制度的建设发展，也和世间事物一样有其内在的规律。因此，只要我们按照党的十八大作出的决策部署，高度重视，深入研究，遵循规律，选对路径，审慎从事，具有中国特色的重特大疾病的保障和救助机制一定能够建立，公正和谐的全民医保体系一定能够健全完善，全体国人一定能够得到更加切实有效的基本医疗保障。

中国医疗保险研究会)

（本栏目责任编辑：刘允海）