大病保险政策几经调整的纠结与思考——基于如皋市的实践

葛媛媛

（江苏省如皋市社会医疗保险管理处 如皋 226500）

大病保险政策几经调整的纠结与思考
——基于如皋市的实践

葛媛媛

（江苏省如皋市社会医疗保险管理处 如皋 226500）

六部委指导意见明确提出，城乡居民大病保险资金来源于城镇居民医保和新农合基金。因此，大病保险仍属基本医疗保险范畴，必须遵守医疗保险发展客观规律，牢记“保基本”方针。切不可在所谓迈进“全民福利时代”的呼声中罔顾经济发展水平和财政承受能力，盲目提高待遇，最终损害参保人员的根本利益。

大病保险；保基本；思考

1 现实的纠结

自从国家六部委出台关于开展城乡居民大病保险指导意见以来，“大病保险”这个词陡然升温。与其他的红头文件不同，有热议其意义的，有质疑其科学性的。如乌日图撰文指出，“指导意见提出，‘从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金’。用社会医疗保险资金购买商业保险，容易被人们指责是一种依靠行政力量强制购买商业保险的行为。按照商业保险法规的规定，医保管理机构作为投保人，为参保人购买人身保险范畴内的商业医疗保险，也需要经过每个参保人即被保险人的同意，而且合同的具体条款也要符合保险法对人身保险合同的规定”。针对指导意见提出由商业保险公司经办管理大病保险的决定，作者认为，商业保险公司经营基本医疗保险并不比社会保险经办机构更具优势。商业保险公司没有比社保机构更有效的手段来合理控制大量患者和众多医院的医疗费用支出。在世界上，基本医疗保险由商业保险公司经营管理的不多见。其实，与作者持相同观点的人占有相当数量。指导意见发布几个月了，在忙于推行的同时，又显得步履维艰。就连有些商业保险公司也在犹豫不决，一怕担风险，二怕没赚头。这倒让笔者联想起多年前江苏省如皋市实施大病保险过程中政策几经调整的那种纠结。

2 曾经的纠结

如皋市早在城镇职工基本医疗保险制度改革之初就同步推出了大病保险政策（当时叫大病医疗保险困难补助），此后数年，该政策几经调整，有由宽到紧的，也有由紧到宽的。政策设计者有过满意和欣慰，也有过困惑和纠结。正是基于这样的感受，对指导意见的出台有一份快慰和欣喜，也有一份冷静和深思。

该市于2001年启动城镇职工基本医疗保险制度改革。多年来筹资标准一直未变，即基本医疗保险8+2，大病救助基金120元/人/年。改革之初，基本医疗保险的封顶线25000元，超过封顶线至15万元的部分，由大病救助基金支付。当时，参保人员的个人医疗负担很重，总费用平均报销比例只有51%，主要基于四个方面的因素：一是政策规定范围内的报销比例偏低，分段支付的最高比例只有85%，最低75%；二是起付线较高；三是封顶线以上的全部自理；四是目录较窄，参保人员个人负担的49%当中，有23%是目录外药品和诊疗服务项目（含乙类个人先自付部分）。

为解决参保人员个人医疗负担过重的矛盾，该市推出了大病医疗保险困难补助政策：参保人员一个统筹年度内政策规定范围内的住院医疗费用，个人负担超过5000元的，超过部分补助50%，全年补助金额最高不超过20000元。补助资金在大病救助基金列支。政策规定范围包括起付线、基本医疗保险和大病救助基金规定个人按比例负担的部分以及乙类药品和诊疗服务项目个人先负担的费用。2001年、2002年该项支出分别为12.09万元和44.85万元。

2003年对该办法进行了第一次修改（由紧到松），将补助的起付线由个人负担5000元降为3000元，将补助比例调整为：个人负担超过3000元至13000元的部分补助60%，13000元以上的部分补助80%，上不封顶，并将超过基本医疗保险和大病救助基金最高支付限额的基本费用纳入了政策规定范围。当年该项支出176.33万元。2004年、2005年分别达到462.96万元和429.68万元，导致当年大病救助基金分别赤字170万元和461万元，两年将前三年大病救助基金结余全部用完。

2006年，为降低基金运行风险，对该办法进行了第二次修改（由松到紧），将乙类药品和诊疗服务项目个人先负担的费用排除在补助范围之外，当年基金支出201.35万元，比上年同期下降53%，当年基金结余124.41万元。此后三年，运行平稳，每年略有结余。但因补助范围的缩小，部分大病重症患者的个人医疗负担较重。

随着参保人数的逐年增加，大病救助基金的总盘子也不断扩大。为此，2010年对该办法进行了第三次修改（由紧到松），将乙类药品和诊疗服务项目个人先负担的费用纳入补助范围。当年该项支出达到1227.45万元。

为了控制基金运行风险，同时充分体现政策对高负担人群的倾斜，2011年对该办法进行了第四次修改（结构调整），将补助的起付线由个人负担3000元调整为5000元，将个人负担超过3000元至13000元部分的补助比例由60%调整为50%，13000元以上的补助比例由80%调整为70%，且封顶150000元。同时出台了大额医疗费用二次补助政策，将目录外的药品和诊疗服务项目纳入补助范围，即参保人员在享受了基本医疗保险、大病救助、大额医疗费用补助以及公务员补助等各项待遇后，个人负担（含自付、自费部分）超过一定数额的，视大病救助基金结余情况，给予大额医疗费用二次补助。当年共有144人享受大额医疗费用二次补助，最少补助2000元，最多补助30000元，补助金额135.9万元。

在此期间，除了上述大病保险政策调整外，该市多次调整基本医疗保险政策，主要是降低住院起付线、提高封顶线和统筹基金支付比例，按照江苏省统一规定，调整药品目录及诊疗服务项目范围和支付标准。到2011年，该市职工医保参保人员制度规定范围内报销比例达到82.4%，总费用报销比例达到76.9%。

2007年，该市启动城镇居民基本医保。2010年建立城镇居民大额医疗费用补助制度，参保居民在一个统筹年度内符合规定的住院医疗费用，包括起付线、个人按比例负担部分、限额外个人负担的部分以及乙类药品和诊疗服务项目中个人先负担的部分，年累计超过3000元的，超过部分由基本医保基金补助50%。当年共有578人享受大额医疗费用补助，补助金额190.89万元。2011年共有489人享受了大额医疗费用补助，补助金额233.29万元。2012年，出台了城镇居民大额医疗费用二次补助政策，将目录外的药品和诊疗服务项目纳入补助范围，当年如基本医保基金有结余，年底对个人负担较重的给予大额医疗费用二次补助。2012年，全市居民医保总费用报销比例达到62%。

从上述政策解读和数据分析看出，该市实施的医疗保险大额医疗费用补助政策，其保障对象、范围和水平符合指导意见的要求。在此基础之上，辅之以民政部门具有托底功能的医疗救助，以及慈善救助、商业补充保险等，参保人员“看病贵”问题有所缓解，因病返贫现象有所减少。

3 化解纠结的对策

纵观该市大额医疗费用补助政策的前后变化，细理之，深析之，几点体会盘旋脑海。将它整理出来，一方面理清自己的思路，便于在指导意见框架内完善本市相关办法。同时，与大家交流讨论，以期得到专家、同行的指点。

3.1 “保基本”的方针不能动摇。指导意见明确提出，城乡居民大病保险资金来源于城镇居民医保基金和新农合基金。因此，大病保险仍属基本医疗保险范畴，必须遵守医疗保险发展客观规律，牢记“保基本”这一医疗保险事业健康持续发展的基准线和生命线。保基本是解决多数人的基本医疗需求，不能也不可能解决所有人的全部医疗需求，不能也不可能确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。切不可在所谓迈进“全民福利时代”的呼声中罔顾经济发展水平和财政承受能力，盲目提高待遇，最终损害参保人员的根本利益。

3.2 对大病的界定不能按病种，只能按费用。首先，从医学专业角度讲，疾病本身的大小难以简单量化和界定。以如皋市2011年参保职工患者为例，总费用超过15万元的有120人，涉及52个病种，若将所谓的几个病种确定为大病保险对象，显然有失公平；第二，在现行政策体系下，个人负担的医疗费用并不仅仅取决于所患疾病，还取决于费用构成中范围外药品和诊疗服务项目所占比重，有一些非医疗费用也占了不小比重；第三，现阶段疾病的诊断还存在一定的不确定性，病种的界定与分类尚不规范，对大病的界定只能按费用，不能按病种。

3.3 关注基金使用效率，把有限资金用在刀刃上。由于基金总量有限（其实居民医保或新农合当期甚至历年累计收不抵支的统筹地区不在少数），在确定保障范围和保障水平时，要慎重决策。在基金总量一定的前提下，补偿的起算标准定低了，补偿比例相对就要低一些，获益的人群就会多一些，但高费用人群得到的补偿就会少一些；相反，补偿的起算标准定高了，补偿比例相对就可以高一些，获益的人群少一些，但高费用人群得到的补偿就会多一些。个人认为，不应过分强调受益面，搞见者有份的普惠制，应当向大病重症患者倾斜。

3.4 要充分考虑不同制度之间的衔接。目前，职工医保缴费水平、待遇最高，居民医保筹资和待遇水平高于新农合。近年来各级财政对居民医保和新农合的补助不断增加（个人缴费基本没有变化），城乡居民医保待遇不断提高，一些统筹地区甚至直逼职工医保的待遇水平。而三项保险在参保对象界定上多有交叉，老百姓自然要选择性价比高的险种参保，这就给职工医保的健康运行带来巨大隐患，任其发展，社会医疗保险体系必将遭到破坏。因此，在制定大病保险政策时，一定要充分考虑不同制度之间的衔接，以实现医保事业健康持续发展。

3.5 基本保险、补充保险和医疗救助应当整合发力。眼下，基本医疗保险、大额医疗费用补助、公务员医疗补助在人社部门，医疗救助在民政部门，企业补充保险在单位，另外还有总工会互助保障、慈善会救助等。由于政出多门，相互之间信息沟通不畅，不可避免地出现重复、交叉现象，其结果是运行成本提高，服务的可及性、公平性降低。因此，要探索建立医疗保险与补充保险、医疗救助之间的衔接机制。苏州市整合医疗救助资源，创新体制机制，开展一体化医疗救助的做法值得推广。

3.6 加强医疗服务行为监控。老百姓看病贵，根源不在医保制度本身，恰恰相反，正是制度的建立和完善，使得十几亿老百姓从过去不敢看病变为现在想看病、敢看病、看得起病。现阶段看病贵，一种原因是因为部分人群还没有纳入医疗保障范围，医疗费用完全要个人承担，另一种原因就是大处方，滥用药、滥检查。因此，要从根本上解决老百姓看病贵的问题，关键是加快推进医药卫生体制改革。医疗费用发生的源头在医院，只有加强对医疗服务行为的监管，控制不断上涨的医疗费用，才能真正解决老百姓看病贵的问题。

3.7 社商合作要审慎。商业保险营利的经营目的本无可厚非，其保本微利短期可以做到，长期恐难坚持。既然要营利，其利润必然是医保基金的一部分，医保经办机构“损失”这部分基金换来的是什么，这个问题一定要搞清楚。既然合作，一定要实现双赢。从先期已经开展合作的地区看，目前显现的利好只是缓解了社保经办机构人手不足、经费不足的压力，即便这样的利好，站在宏观的角度考量，也会大打折扣。至于商保对医疗机构和医疗费用的制约、提高运行效率和服务水平方面是否比社保机构更有优势，还有待实践检验。如皋几经调整，越调思路越清，运行越稳健，说明社保经办机构一直在做，而且有能力做好这项工作。

3.8 宣传要理性、务实、客观。大病保险的指导意见甫一出台，引来一片热议。什么“大病保险净赔付率高于发达国家”，什么“大病保险解因病致贫困局”，各类标题很抓眼球。笔者认为，对于医疗保险这一政策性极强的社会保障的宣传应当理性、务实、客观，因为这既不是需要通过宣传造势鼓动民众参与的全民运动，更不是为了获得最大经济利益而追求轰动效应的商业行为。一知半解甚至全然不解的宣传，不仅不利于政策的执行，还会影响政府的公信力。从专业的角度把这个事情讲清楚，让老百姓听得明白，不因误读而产生不合理的预期。在此基础上，认真组织实施，只有这样，才能把这件恩泽百姓的好事真正办好。

[1]国家发展改革委,卫生部,财政部,人力资源社会保障部,民政部,保监会.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见(发改社会[2012]2605号) [Z].2012.

[2]乌日图.关于大病保险的思考[J].中国医疗保险，2013,52(1):13-16.

The Tangle of Repetitive Adjustments on Serious Illness Insurance Policies and sSome Ponder——Based on the Practice of Rugao City

Yuanyuan Ge
(Jiangsu province Rugao City Department of Social Medical Insurance Management, Rugao,226500)

The instruction from the six departments has clearly pointed out that, the fund of serious illness insurance for unban residents comes from parts of the rural residents medical insurance and the new rural cooperative medical fund. Therefore, the serious illness insurance belongs to the basic medical insurance, and its development has to obey the objective laws of medical insurance development, keep its policy on “basic security”. It should not be deceived by the voice of “universal welfare age”, ignore the development level of economy and the affordability of fi nance, and increase the reimburse blindly, which will all lead to detriment of policy-holders’fundamental interests.

serious illness insurance, basic insurance, thinking

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-24-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.6

2013-3-24

葛媛媛，江苏省如皋市社会医疗保险管理处主任，主要研究方向:社会医疗保险经办管理与发展。