医保基金管理绩效评估展望

傅鸿翔

（浙江省人力资源和社会保障厅 杭州 310025）

医保基金管理绩效评估展望

傅鸿翔

（浙江省人力资源和社会保障厅 杭州 310025）

提高医保绩效并建立相应评估体系是确保医保基金高效运行的客观要求。借鉴国外经验并结合我国实际，医保基金管理绩效评估可采用关键绩效指标的方式。为此，国家应健全绩效评估的组织构架、建立核心数据表、制定绩效评估监管机制。

医疗保险；基金管理；绩效评估；监管机制

全民医保使得医保基金管理日趋重要，研究建立医保基金管理绩效评估体系，比较不同基金管理机构之间管理行为产生的绩效差异，以此发现基金管理存在的问题，以便合理选择管理机制，优化基金管理方式，是目前我国基本医保运行亟需解决的问题。

1 国外医保基金管理效率评估

目前，国外医保基金的管理绩效研究虽非热点，但在管理成本和管理效率、绩效评估方面的分析及比较研究取得的成果，为建立适合我国实际的医保基金管理绩效评估框架提供了有益的借鉴。

1.1 医保基金管理成本测算框架

根据不同的分类方法及统计口径，管理成本有不同的分类。传统的管理成本指向机构运行成本，如人员工资、固定资产成本、信息系统及维护等。但医保基金管理成本则有所差别，倾向于除人员工资等“员工福利成本”与基金管理非直接相关的成本，已有将“交易相关费用”作为成本分类框架开展基金绩效评估的研究，“交易相关费用”依据医保管理行为特性划分为四个类别，包括资源动员、基金池管理、服务购买和其他管理，具体描述如下：

资源动员：资源动员是围绕基金筹集所开展的一系列管理活动。包括信息提供、参保人员身份确认、保费核定、市场营销及广告等投入，筹资是实现医保共济性的基础管理，充分动员社会资源，通过合理、有效的筹资管理，构建医保基金购买医疗服务的财务基础。

基金池管理：基金池管理是围绕基金风险所展开的管理活动。主要包括基金平衡管理、基金池扩张及其统筹调剂、风险平衡管理等。医保基金池不仅积聚购买医疗服务的财力，也积聚参保个体的医疗风险，通过构建医保基金池的风险管理，以保障医保基金安全运行，实现保障待遇的稳定可及。

医疗服务购买：服务购买是围绕医保支付范围和付费方式展开的管理活动。医保支付范围体现保障水平，而付费方式重在激励医疗服务供方合理利用医保基金资源。医疗服务购买管理还包括服务提供者选择与谈判，医疗服务购买合同、信用管理以及医疗行为协调等。这些管理活动直接和医疗服务的购买效率相关。

其他管理：医保基金其他管理主要包括三个方面：一是为参保人提供服务所开展的管理活动，包括参保人的服务与教育等。二是机构内部管理，包括内部监督控制、内设机构行政管理与人员培训以及其他日常管理。三是基金预算编制、财务审计、基金统计分析等。

1.2 管理效率评估

医保基金管理效率目前尚无确切定义。有研究者将医保基金管理效率定义为管理机构的“交易相关费用”与医保基金支付总额之比，并以此讨论医保各类管理活动是否值得花费这样的成本，如评估发现支付总额封顶具有较高的管理效率。研究中发现，2000-2007年OECD国家社会医疗保险和商业健康保险基金管理费用占保险医疗总支出的比例分别为4.2%和12.7%, 商业健康保险基金管理成本接近社会保险的3倍。从而引伸出经济发展水平和管理成本之间的关系问题。

医保基金管理效率评估在某些情况下会产生歧义，如增加支付总量或扩大支付范围可以在不增加管理成本的情况下使管理效率得以提升，而服务购买方面，病种付费或DRGs尽管可以激励医疗服务提供者提供合理医疗服务，但管理成本高。因此，基金管理成本并非越低越好。为提高医保基金管理效率评估的实用性，避免管理效率指标缺陷，需进一步展开对特定管理行为的效率评估。这类评估聚焦于一个或数个管理活动在控制非理性行为或医疗浪费中的作用，形成医保基金管理绩效的细化评估。

部分发达国家十分重视医保基金管理效率评估，如德国、瑞典，基金监管部门对管理效率评估的优先程度甚至超过了审计。比利时还建立了独立的管理效率评估机构，对未实行支付总额封顶的医保基金实施管理效率评估。

2 我国医保基金绩效评估展望

我国实行以社会保险为主体的多层次医疗保险制度，基本医保在制度上又划分为职工医保、居民医保和新农合三个部分。因此，我国医保基金管理绩效评估具有独特的背景和功能需求。

2.1 管理绩效评估的背景与作用

从国外经验看，在不同的医疗保障模式和管理体制背景下，医保基金管理绩效评估既有共性也兼具差异性。目前，我国开展医保基金管理绩效评估面临以下几个特殊问题：一是虽已明确基本医保的制度框架，但制度和管理并未统一，城乡医保的整合程度较低。二是实行以县级统筹为基础的属地原则，具体政策和管理较为分散，医保信息系统缺乏统一性，标准化管理仍未达成。三是多层次医保体系的界定及其监管尚未明确，其实质性运行尚处在起始阶段。辩证地看，这些问题既是开展医保基金管理绩效评估的难点，又是推动绩效评估的强劲动力。

医保基金管理绩效评估旨在建立可以相互比较的客观指标体系，为选择有效的管理机制提供依据。在我国医保体系尚未成熟的情况下，能够发挥以下两项特殊作用：一是为合理确定医保体系布局提供决策支持。在城乡医保体系整合和多层次医保制度建设中，为管理机制选择提供决策支持。二是为规范和优化基金管理提供线索和评判标准。在管理机构设置复杂、管理方式差异较大的情况下，为优化管理流程、提高基金管理标准化水平提供依据。

2.2 管理绩效评估的方法选择

根据我国医保基金管理绩效评估的特点和作用，结合国外医保基金管理效率评估的发展趋势，选择关键绩效指标（Key Performance Indicator，KPI）作为评估工具，既有利于管理绩效的宏观评价，又可以促进微观管理优化，是较为合理的选择。

按照建立关键绩效指标的方法，根据医保基金的保障目标，将基金管理分解为若干个关键因素，形成绩效评估的基本框架，继而再建立KPI。通过绩效分析，及时判断基金运行过程中的问题，发现有效率的管理措施，引导管理者积极采取提高绩效水平的改进措施。

我国医保基金绩效评估的关键因素布局，可以在参考国外评估经验的基础上，结合我国医疗保险管理体系实际，兼顾商业健康保险的评估需求确定，使之既具有基本医保各险种及商业保险间的通用性，又方便拆分，对相对具体的管理行为进行分析评估，体现差异性。因此在关键因素框架上，可以分为基金筹集、基金池管理、服务购买三个主要部分，各部分设计相应的KPI指标，并建立KPI评估所需的基础数据库，包括管理机构内部管理成本核算系统。

3 夯实医保基金管理绩效评估体系的基础

关键绩效指标评价的总体思路是医保基金绩效评估不仅涉及不同医保险种之间的绩效比较，而且还关联到不同管理机构之间的横向绩效比较，将对医保事业的长期发展形成深刻影响，因此，对医保基金管理绩效评估的基础工作不可轻视。

3.1 明确绩效评估的组织构架

目前，我国缺乏管理绩效评估的基础性研究，也没有可资借鉴的实践。从国外的实践经验和理论研究看，医保基金管理绩效评估有两个途径，一是医保基金审计。这种评估方式是通过审计来发现基金管理方面存在的问题，提出改进医保基金管理的建议，提高管理水平。二是医保基金管理绩效评估。这是采用量化指标进行管理绩效评估，方法更加系统、科学。无论采用何种医保基金管理评估方式，一般均由相对独立的机构组织进行。

因此，有必要明确医疗保险绩效评估的组织构架，统筹谋划包括医保基金管理绩效在内的绩效评估工作，做好医保体系绩效评估的“顶层设计”。医保绩效评估研究应该更加广泛地吸纳各方研究力量，在更加广泛的范围内进行深入讨论，确保评价体系的合理性和科学性。

3.2 建立绩效评估核心数据表

从我国医保信息系统发展现状看，尽管金保工程在规范数据库方面取得了进展，但数据整体质量不乐观，有必要建立符合评估要求的核心数据表，以实现医保基金绩效评估的客观性和可比较性。建立核心数据表的重点在于：

一是梳理数据需求。医保基金管理绩效评估所需数据并未限于医保的业务数据和财务数据，还需要管理成本分类统计、经济社会发展和关键健康数据等，需要适当扩大数据采集；而现有数据的信息完整性可能存在缺陷，如参保人员分类信息、医疗费用分类信息等。

二是标化数据采集。我国基本医保信息系统呈现多样化的特点，不同险种、不同地区，数据标准各不相同。金保工程采用数据转换方式进行规范，因此，基于医保基金管理绩效评估需求，对数据表的每个数据项进行确切定义，提高数据一致性成为评估的基础性工程。

三是规范外部数据。国外医保基金管理评估实践中，形成了规范的常态化外部数据采集机制，我国应根据医保基金管理绩效评估的需求，事先规范外部数据量化采集，如建立制式调查表、规范化问卷表等，确保数据客观可信。

3.3 形成绩效评估监管机制

医保基金管理绩效评估是一项系统性工作，而其评估内容又具有一定的社会敏感性，因此，对评估过程和结果都需要严格的监管。尤其要关注以下几方面：一是保证医保基金管理绩效评估所采集的信息的客观性、可比较性，建立常态化的分级数据质量管理和异常数据甄别显得尤为重要。二是分级管理和适度公开管理。医保基金管理绩效的适度公开有利于推进医保管理，提高管理质量；而对无社会公开必要的工作性数据及其分析报告，则应建立分类管理机制。

医保基金管理绩效评估的实质是建立医保基金管理优化机制。因此，与医保基金管理绩效评估相适应的监管，对于发挥评估的作用具有实质性意义。一是要建立医保基金管理年度分析报告制度，利用核心数据表所提供的信息，形成更加详细的管理绩效分析监管报告制度。二是基金管理部门应建立与绩效评估相适应的管理优化计划，针对绩效评估中发现的管理不足和问题，提出改进措施，并加以落实。三是建立责任追究机制。对管理绩效不高或存在基金管理缺陷并长期不采取有效措施的，应追究相应的领导责任，确保医保基金管理绩效评估发挥最大的作用。

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Outlook for Performance Assessment of Medical Insurance Fund Administration

Hongxiagn Fu
(Zhejiang Province Human Resources and Social Security Bureau, Hangzhou, 310025)

It is the objective requirement of ensuring the ef fi ciency of medical insurance fund to improve the performance assessment score of medical insurance and establish the evaluation system. After studying related foreign experience and combining them with current situation of our nation, I suppose that the performance assessment of medical insurance fund administration can be carried out with key performance indicator. Thus, the organization structure of performance assessment, core data sheet and supervision mechanism for performance assessment should be established.

medical insurance, fund administration, supervision mechanism , supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-17-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.5

2013-2-18

傅鸿翔，浙江省人力资源和社会保障厅社会保险基金监督处处长，主要研究方向：社会保险基金监管。