含单侧皮肤耳廓游离复合组织瓣联合鼻唇沟皮瓣修复老年单侧鼻翼全层缺损18例

刘 超 彭维海 林 泉 段春巍 张 舵 (吉林大学第一医院整形美容外科，吉林 长春 130021)

常因受到外界创伤、感染以及各种皮肤肿瘤手术后而形成组织缺损，特别是老年患者，因身体功能衰退，免疫功能逐步下降，鼻部受到损伤因素作用后更易形成组织缺损。因此，修复各种损伤因素所致的老年患者鼻翼组织全层缺损一直是整形外科医师的重大挑战之一。耳廓游离复合组织瓣是修复鼻翼缺损非常好的结构体〔1〕，鼻唇沟皮瓣皮肤与鼻翼皮肤色泽、质地非常接近，且血运良好，创面可以一期直接闭合〔2～4〕，是修复鼻翼缺损良好的外被供区，将二者巧妙地结合，易达到较佳的临床效果。

自2008年3月至2012年3月，我科应用含单侧皮肤耳廓游离复合组织瓣(保留耳廓前侧及约1/2耳轮缘顶部皮肤组织)联合鼻唇沟轴型皮瓣法为18例老年患者修复了较大面积的单侧鼻翼组织全层缺损，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者18例，男性12例，女性6例，年龄60～72岁，均为单侧鼻翼组织全层缺损畸形，其中，动物咬伤5例，烧伤2例，交通事故伤4例，鼻部基底细胞癌切除术后4例，鼻部鳞状细胞癌切除术后3例。缺损面积最大者为2.4×1.9 cm2，最小者为1.6 ×1.3 cm2。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计 衬里及支撑设计:鼻翼缺损区的同侧或对侧耳廓上端外耳轮处圈定一个耳廓复合组织瓣的楔形预切取部位，并做好标示〔1〕。外被设计:同侧鼻唇沟区用彩色多普勒超声探测面动脉及其分支和内眦动脉及其分支的走行方向并做好标示，以此为选择皮瓣蒂部提供指导〔4，5〕。

1.2.2 麻醉 根据老年患者身体状态综合评价结果，一般采用全身麻醉或局部浸润麻醉的方法，麻醉液中不加肾上腺素。

1.2.3 受区处理 急诊创伤及各种皮肤肿瘤手术后患者将鼻翼缺损创缘处理彻底，修剪整齐。慢性瘢痕愈合患者沿鼻翼缺损瘢痕与正常皮肤交界处切除瘢痕。二者均适当游离缺损边缘的皮肤，并将缺损创缘修剪成外大内小的45°斜面，以增大受区与供区组织的接触面积。

1.2.4 供区处理 根据鼻翼组织全层缺损面积大小，以对侧鼻翼为参照，测量衬里和表面皮肤组织缺损的实际面积。

衬里及支撑处理:在同侧或对侧耳廓上端外耳轮处，于标示的预切取部位楔形切取大于实际测得鼻翼缺损面积约10%的全层复合组织，沿软骨膜血管网层表面锐性去除耳廓复合组织瓣耳后侧及约1/2耳轮缘顶部皮肤组织，保留耳后侧软骨膜血管网层、软骨及余下的耳廓皮肤组织，修剪耳廓复合组织瓣的边缘成45°斜面，保证与缺损区边缘对合严密整齐，供区创面一期直接拉拢闭合。外被处理:在同侧鼻唇沟区域内，根据标示血管的走行方向，设计一个以内眦动脉分支为主要供血血管、蒂部在上的轴型皮瓣，皮瓣范围一般比缺损区的最大径宽约5～7 mm，以确保皮瓣可以无张力覆盖缺损区创面，蒂部宽约1～1.5 cm，长宽比例不超过5∶1。血管蒂部四周含有6～8 mm厚肌肉组织，以保护血管蒂和增加皮瓣回流区域，去除多余肌肉和脂肪组织，在缝合至受区前应仔细评估皮瓣的张力、紧张度和动脉血供的旋转度。供区创面将皮下组织适当潜行游离后一期直接拉拢闭合。

1.2.5 移植处理 以保留的耳廓前侧皮肤组织为鼻腔衬里、保留的约1/2耳轮缘顶部皮肤组织为鼻翼下缘，将楔形切取的耳廓复合组织瓣移植于鼻翼缺损受区，按照设计修整为45°斜面，移植组织创缘与受区创面对合严密整齐后缝合固定，然后将切取的鼻唇沟皮瓣旋转覆盖于移植组织的软骨面上，间断无张力闭合创面。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素、低分子右旋糖酐注射液、丹参注射液5 d。鼻孔内先用缠绕有碘仿纱布的BD针头帽填塞支撑5 d，然后更换为缠绕有油纱的BD针头帽填塞支撑3个月。术后7～10 d切口拆线，6～8 w行皮瓣断蒂修整术。6个月内避免揉搓、碰撞、外伤等外界损伤因素作用于鼻翼局部。

2 结果

本组18例患者18个移植的耳廓游离复合组织瓣均成活良好，未出现缺血坏死、感染化脓等临床征象，1例鼻唇沟轴型皮瓣远端在术后7～20 h出现静脉淤血现象，给予对症治疗后均缓解，其余皮瓣未出现血运循环障碍;18个鼻唇沟轴型皮瓣均获成活，切口一期甲级愈合，供软骨区及供瓣区均一期甲级愈合，无继发性畸形改变。全部患者于术后6～8 w行皮瓣断蒂修整术，去除皮瓣蒂部和基底部多余肌肉和脂肪组织。患者术后均获随访，时间6～24个月，鼻翼及鼻孔大小、色泽、质地、形态、弧度、立体感及美学效果均获满意。

3 讨论

理想的鼻翼缺损修复应遵循鼻部亚单位美学原则，恢复鼻翼的三维立体形态，保持色泽、质地、形态、弧度、立体感与对侧鼻翼一致及颜面部的整体协调感，且供区瘢痕要尽量做到隐蔽〔6〕。鼻翼区组织结构层次复杂，由内及外为黏膜、软骨、皮肤组织，重建鼻翼缺损的全层组织时，需要将衬里、支撑、外被逐层次修复，故重建困难非常之大，特别是老年患者，因身体功能衰退，免疫功能逐步下降，对手术的耐受能力明显低于年轻人，故针对手术这种创伤性治疗方法，术前需要对患者从心理到生理整体状态进行详细评估，疏导病人紧张恐惧心理，改善全身营养状态，调节心肺系统功能，控制好血压、血糖，充分保证手术治疗的安全。我科应用含单侧皮肤耳廓游离复合组织瓣(保留耳廓前侧及约1/2耳轮缘顶部皮肤组织)联合鼻唇沟轴型皮瓣法修复了最大缺损面积为2.4×1.9 cm2的鼻翼组织全层缺损，不但耳廓游离复合组织瓣的应用面积超过了以往报道的最大直径约1.5 cm的常规移植面积〔7，8〕，而且应用耳廓游离复合组织瓣保留的耳廓前侧皮肤组织为鼻腔衬里，保留的1/2耳轮缘顶部皮肤组织为鼻翼下缘，愈后临床效果明显。本组患者手术均获成功，几点重要体会如下:

3.1 鼻腔衬里的选择 以往应用的鼻腔衬里来源多是用鼻翼缺损区周围组织翻转成瓣而来，组织来源量非常有限，且切取分离时对周围正常组织损伤比较大，尤其是老年患者，使其血供滋养能力和局部外形平整度受到了极大的制约。而我们采用的耳廓游离复合组织瓣保留的耳廓前侧皮肤组织为鼻腔衬里、保留的约1/2耳轮缘顶部皮肤组织为鼻翼下缘，与以往临床报道相比，有以下三点明显优势:①非常好地解决了鼻腔衬里组织来源量的问题，确实地保证了衬里组织的足够供应量，极大地减少了对受区周围组织的损伤;②因为鼻腔衬里组织来源量充裕，最大程度上减少了组织挛缩对鼻翼形态、弧度、立体感造成的负面影响，保证了修复后鼻翼的三维立体美学效果;③以往采用的耳廓复合组织瓣的血供系统较单一，主要依靠作为鼻腔衬里的鼻翼缺损区周围组织提供滋养，血供建立慢、血液循环慢、营养能力差，故以往耳廓复合组织瓣游离移植安全成活范围通常控制在最大直径约1.5 cm范围内〔7，8〕，否则局部组织极易发生血供障碍，甚至缺血缺氧坏死〔9〕，导致手术失败。我们采用的耳廓复合组织瓣有两条血供系统，一条为保留的耳廓皮肤组织与正常鼻腔黏膜组织之间重建的血供系统，另一条为去除耳廓复合组织瓣耳后侧皮肤组织后保留的软骨膜血管网层与作为外被的鼻唇沟轴型皮瓣与耳廓复合组织瓣之间重建的血供系统，因为血供系统数量优势，且含有确实的供血血管，故其血供重建速度及能力、血液循环、营养物质代谢的优势明显优于以往临床上应用的单一血供系统的耳廓复合组织瓣，从而提高了耳廓游离复合组织瓣的成活率，进而提高了手术的成功率。

3.2 外被覆盖的选择 我们采用的是以内眦动脉分支为蒂的鼻唇沟轴型皮瓣，最大直径较缺损区宽约5～7 mm，有以下两点明显优势:①切取的皮瓣含有确实的供血血管，使耳廓游离的复合组织瓣有确实的血液供应，从而提高耳廓复合组织瓣的成活率;②因为老年人容颜逐渐衰老，面部皮肤逐渐松弛，尤其鼻唇沟堆积出多余的皮肤比较多，故有足够面积的皮瓣覆盖耳廓游离的复合组织瓣的软骨区，减少了组织挛缩对鼻翼形态、弧度、立体感造成的负面影响，最大程度上保证了修复后鼻翼的三维立体美学效果，而且还能做到无张力闭合创面区。

3.3 局限性 主要表现在提供外被的鼻唇沟轴型皮瓣，为了保证确实血液供应，皮瓣蒂部包含着供应血管，所以皮瓣比较臃肿〔4〕，故患者需要做二次皮瓣断蒂修整术，进而获得理想的外形，达到完美的美学效果。鼻唇沟轴型皮瓣供区一般留有手术切口瘢痕，但都比较隐蔽，对面部整体外观无明显影响。

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