李鲤应用保和丸化裁治疗胃系疾病举隅

李为民，何 华，李 鲤

(河南省中医院李鲤名中医学术传承工作室，郑州 450002)

保和丸源自《丹溪心法》，功在消积和胃、升清降浊、调理脾胃、宣通气机［1］。《中藏经》卷上云:“胃者，人之根本，胃气壮，五脏六腑皆壮也。”只有胃气顺畅，人体才能恬神安适，得以保和［2］。河南省中医院内科教授李鲤老师为全国第三批、第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，业医四十余载，精研丹溪学说，著有《临证保和心鉴》一书，他认为保和丸证的病机关键在于感受饮食生冷、辛辣、肥甘厚味及情志所伤肝胃不和所致纳运不调、食滞中脘、痰湿浊邪内生，阻遏气机，气血不和，升降失司，凡脾胃升降失司、气机壅滞所致胃痛、痞满、厌食呕恶、呃逆等症，皆可用保和丸化裁治之。笔者有幸师从李鲤教授随诊，临床所见善用保和，抓住中焦，遣药精当，平稳为上。兹将其运用保和丸化裁治疗胃系疾病经验介绍如下。

1 浅表性胃炎

案1:王某，女，55岁，2011年 1月 5日初诊。主诉:胃脘胀满疼痛半年余。半年前因家庭矛盾生气后引发纳呆、食少、呃逆、时常胃脘胀满疼痛。曾作胃镜提示，胃窦黏膜弥漫性充血，红斑散在平坦糜烂面，诊断浅表性胃炎，病理诊断HP(－)。彩超检查提示轻度脂肪肝。刻诊:面色欠华，精神疲惫，胃脘胀痛，纳呆，呃逆，口苦，眠差，二便调，舌质暗红，苔白根部微黄，脉沉弦滑。中医诊断为胃痛，证属肝气郁结，失于疏泄，少阳枢机不利，郁而乘脾犯胃。治以和中消胀、疏理气机法，方用保和丸化裁:陈皮10g，半夏 10g，茯苓 20g，山楂 20g，建曲 12g，连翘12g，川楝子 10g，延胡索 15g，广木香 10g，厚朴 12g，枳壳 15g，鸡内金 20g，麦芽 20g，甘草 10g，7 剂水煎服，每日1剂。并嘱其忌辛辣，肥甘厚味，调畅情志。11月13日复诊:服上方后，胃脘胀痛缓解，纳食增进，睡眠增加，呃逆消失，口苦减轻，舌质暗，苔白根部微黄，脉沉弦滑。效不更方，守上方加郁金20g、白及粉6g(冲服)，先后调理30余剂，临床症状消失。复查胃镜提示，胃窦黏膜弥漫性充血消失，红斑散在糜烂面消失。

按:浅表性胃炎属中医学“胃痛”、“胃痞”、“痞满”等范畴，其病机关键在于饮食不节，食积胃脘，脾胃升降失能，气机壅滞，脾运失职，痰湿阻中，久则转化湿热或情志失调，木郁土壅，肝脾不和，胃气受扰，胃失和降，乃作胃痞。方中保和丸健脾助运，消食和胃，其中连翘善理肝气，既能舒散肝气之郁，又能苦平肝气之盛［5］。配以行气化湿之品厚朴、广木香、枳壳使气机得展，湿邪得化，金铃子散疏肝理气止痛，佐用郁金以增疏肝利胆解郁之力;白及敛疡使胃窦黏膜红斑散在糜烂面愈合。辨证辨病施药，疗效肯定。

2 浅表性胃炎、十二指肠球部炎性病变

案2:田某，女，59岁，2009年 9月 1日初诊。主诉:胃脘胀满疼痛3月余。患者平时易生气，于3月前因情志因素诱发胃脘胀满疼痛不舒，时有疼痛连肋不适，胃镜检查提示胃角、胃窦、胃底黏膜花斑样改变，十二指肠球部黏膜粗糙、充血水肿，病理诊断HP(+)。刻诊:胃脘胀满，时有疼痛连及右肋，纳食少，口苦，眠差，夜卧易醒，二便调，身困乏力，舌质暗红，苔薄黄略腻，脉沉弦。中医诊断胃痞，证属肝胃不和、气滞血瘀，治宜和中消胀、疏肝和胃、利湿解毒化瘀之法。方用保和丸化裁:陈皮10g，竹茹10g，茯苓 20g，莱菔子 15g，山楂 12g，建曲 12g，连翘12g，枳壳 15g，广木香 10g，生薏苡仁 30g，三七粉 6g(冲服)，鸡内金 20g，麦芽 20g，太子参 15g，赤芍 15g白花蛇舌草25g，红花20g，甘草10g。7剂水煎服，每日1剂，并嘱其调畅情志，饮食忌生冷、辛辣之品。9月8日二诊:药后胃胀疼痛缓解，眠增，舌质淡暗，苔白略腻，脉沉弦。效不更方，继守上方加青皮15g、郁金20g，15剂用法同上。9月24日三诊:胃胀疼痛已减大半，体力较前增加，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔白微腻，脉沉弦。复查胃镜:胃角、胃窦、胃底黏膜病变、十二指肠球部炎性病变改善，后用本方坚持调治40余剂，第三次胃镜检查提示胃体病变组织恢复正常，十二指肠球部炎性病变消失，HP(－)。

按:本案病因病机为气滞血瘀，湿浊不化阻碍脾胃的运化升降功能，治宜疏肝理气化瘀、和中健脾助运，方中保和丸健脾助运，加青皮疏肝以助气化，三七、赤芍、红花、郁金活血化瘀止痛、疏通胃络，太子参补气健脾以助运化，白花蛇舌草、生薏苡仁清热解毒祛湿治疗十二指肠球部炎性病变。现代药理研究证实，二药能增强机体免疫功能，诸药共奏和中健脾助运，疏理气机，化瘀通络，清热解毒，祛湿化浊，痼疾可愈。

3 中度慢性萎缩性胃炎

韩某，男，51岁，2011年5月4日初诊。主诉:胃脘隐隐灼痛不适已3月余。3月前因生意应酬，饮酒偏多后遂发脘腹痞闷不舒，空腹后胃脘隐隐灼痛加重。平时饥不欲食、口渴不喜饮水、纳少、口苦、口干咽躁，发病前饥饱失宜、饮食不规律、大便干、小便黄、身困乏力、眠差、入睡难、舌尖红、舌质暗红、舌苔少、干燥乏津、脉沉细弦。曾查肝功、肝炎系列无异常，胃镜检查提示胃窦近幽门处黏膜纠集、粗糙呈点状糜烂、幽门圆、开闭差，十二指肠狭窄，胃黏膜粗糙。病理诊断(胃窦)中度慢性萎缩性胃炎，轻度腺体肠上皮化生。中医证属气阴两虚，为饮酒伤肝，肝失疏泄，木郁土壅，肝胃郁热，久则伤及胃阴，中焦失和，升降失司，治宜益气养阴、和中疏肝健脾助运。运用补肾生津之法:方中太子参15g，沙参10g，石斛15g，天冬 15g，陈皮 10g，竹茹 10g，茯苓 20g，莱菔子15g，山楂 15g，建曲 12g，连翘 12g，枳壳 15g，白花蛇舌草30g，甘草10g，7剂水煎服，每日1剂。5月11日二诊:服药后胃脘隐痛灼热缓解，脘腹痞闷减轻，纳食增加，小便调，眠增，舌质暗红，舌苔少津，脉沉细弦。效不更方，守上方加丹参20g，15剂用法同上。5月26日三诊:体力增加，已有饥饿感，胃脘隐痛灼热偶发，舌质淡红，舌苔转润，脉沉弦。仍守本方，太子参用至20g，石斛用至20g，加当归15g，枸杞子15g，用本方调理1月余，复查胃镜示慢性浅表性胃炎，病理诊断腺体肠上皮化生(－)。嘱其服用保和丸以资疗效。

按:胃主受纳腐熟水谷，喜润而恶燥，其气以下行为顺，若胃病久延不愈，平素嗜食辛辣之物，并饮酒伤肝，久则肝胃郁热，每致胃阴耗损，虚热内生。胃隐不足，络脉失养，则胃脘隐隐灼痛不适。李师认为胃阴不足导致胃窦近幽门处黏膜纠集、粗糙，影响水谷之受纳腐熟，则饥而不欲食。唐宗海说:“有津液则能化食、能纳食，无津液则食停不化”(《血证论》卷 6)［3］，胃阴亏虚，津液不足，上不能滋润口腔则口干，下不能濡润大肠则便结，胃失濡润，气机上逆，则见干呕、呃逆。太子参、沙参、天冬、麦冬、石斛益气养阴，生津润燥，顾护胃气，濡养胃之络膜;保和丸和中健脾助运、调和中焦;其中半夏易竹茹，和中清热养胃以助运化;重用枳壳疏理气滞，使幽门启闭复常;加用郁金疏肝利胆，以助运化，盖肾主五液;佐以枸杞子、太子参以养肾气，因胃为多气多血之腑，用丹参、当归活血补血，以养胃之络膜;白花蛇舌草现代研究具有提高人体免疫力，全方共奏益气养阴、养血疏络、和中理脾之功，胃气旺盛则正复邪却。

4 胆汁反流性胃炎

刘某，男，42岁，2010年9月5日初诊。主诉:脘腹胀痛，饱胀不适，空腹缓解，食后加重6月余，近半月因经商思虑过度，应酬饮酒加重遂来就诊。刻诊:脘腹胀痛、饱胀不适、空腹缓解，食后加重、纳差、胸骨后有烧心感、口苦、嗳气、呃逆频繁、胃中嘈杂、泛酸、眠差、大便不爽、小便黄、舌质暗红、舌苔黄腻、脉弦滑有力。上消化道内镜检查示，胃黏膜充血水肿，点状糜烂并可见黏液中有黄绿色胆汁，幽门可见胆汁反流。曾服用奥美拉唑、兰索拉唑效果不佳。中医诊断胃脘痛、胃痞，证属肝失疏泄、木郁土壅、胆气上逆、胃失和降，治宜和中疏肝、疏理气机、芳化湿浊、清热利胆并佐以敛疡止痛之法:陈皮12g，半夏10g，竹茹 10g，茯苓 20g，莱菔子 15g，山楂 12g，建曲12g，连翘 12g，砂仁 10g，川黄连 6g，佩兰 15g，广木香 12g，枳壳 15g，川贝母 10g，白及粉 6g(冲服)，乌贼骨 20g，青皮 15g，郁金 20g，金钱草 20g，甘草 10g。7剂水煎服，每日1剂，并嘱其戒酒、辛辣之品，调畅情志。9月13日二诊:胃脘胀满、呃逆嗳气减轻，纳眠增，胃脘嘈杂，胸骨后烧心感减轻，舌质暗苔黄、脉弦滑。守上方去半夏继服21剂，则诸证消失。10月5日复查胃镜示，无胆汁反流入胃，胃黏膜病变恢复正常，幽门启闭良好。

按:胆汁反流性胃炎多因幽门功能不全、胆汁反流入胃、引起胃黏膜充血水肿甚至糜烂的炎性病变，根据临床表现属中医学“胃痛”、“痞证”、“呕吐”、“嘈杂”等范畴。六腑以通为用，胆、胃同属六腑，以通降下行为顺。若情志失调或饮食不节、脾胃虚弱、土壅木郁，致使肝失疏泄胃失和降、胆气上逆胆胃不和，故出现胃痛、痞满、嘈杂诸症，治当疏肝利胆、和中健脾助运、行气导滞。方中保和丸健脾助运、行气散滞;佩兰、木香、枳壳理气开胃醒脾;川贝母、乌贼骨、白及敛疡止痛，且是李鲤经验;枳壳重用可调节幽门启闭，使其恢复正常生理状态;青皮、郁金、金钱草疏肝利胆，诸药共用和中敛疡、理气健脾助运，佐以疏肝利胆之品，因此疗效显著。

5 食管溃疡、浅表性胃炎伴胆汁反流

藏某，男，60岁，2010年5月28日初诊。主诉:间断性呃逆5月余，近7d加重。患者于5月20日因大口进食后诱发呃逆频频，胸膈痞满隐痛，泛酸烧心，口干咽燥、纳少、眠差、大便干、小便黄、乏力，观其形体瘦、舌质暗红、苔薄腻略黄、切脉沉弦滑。询其已故老父有食道癌病故史，其平时干装修劳累后有饮酒史，因担心患食道癌，曾作上消化道内镜检查提示食管溃疡、浅表性胃炎伴胆汁返流，中医诊断为呃逆、胃痞，系因气郁肝失疏泄则脾不运化痰浊中阻升降失司;肝胃不和，胆气上犯，逆流入胃，治宜开郁散滞、和中化痰、润燥化瘀佐以敛疡之剂。方用保和丸合启膈散化裁:沙参20g，丹参20g，川贝母10g，茯苓 20g，郁金 20g，砂仁 10g，荷叶 10g，枳壳 12g，石斛 20g，乌贼骨 20g，陈皮 10g，竹茹 10g，半夏 10g，莱菔子 10g，山楂 12g，建曲 10g，连翘 10g，甘草 10g，7剂水煎服，每日1剂，并嘱其戒烟酒、辛辣厚味。6月4日二诊:胸膈痞满隐痛、泛酸烧心、呃逆、大便干缓解，舌质红、舌苔薄黄，脉沉弦略滑，继守上方，枳壳用至15g，加白芍20g，仍取7剂，用法同上。6月23日三诊:已无饭前、饭后呃逆频作，胸膈痞满消失，仍有胃泛酸、烧心，纳眠可，二便调，舌质淡红，舌苔薄白微黄，脉沉弦。守上方加青皮20g，煅瓦楞20g，继服10剂以观后效。7月5日四诊:泛酸烧心感觉等症状消失，纳眠可，二便调，淡红舌薄白苔，脉沉弦，嘱其经常服用保和丸以资疗效

按:中医学认为，食管属胃的范畴，胃与脾互为表里、同主运化，脾胃的运化又与肝的疏泄有关，食管溃疡其病位在食管与脾胃肝密切相关。本案为抑郁饮酒日久，肝失疏泄，气结而津液不能输布，反聚为痰浊，气郁则脾失运化，痰浊阻于中焦蕴聚化热，升降失司，痰浊被胃热上蒸于食管故发溃疡。另外肝失条达，脾失运化，胃失和降，胆汁随胃气上犯，幽门失司，故发胆汁反流性胃炎。方中沙参、石斛、竹茹、荷叶清胃滋燥，川贝母解郁化痰浊，5药合用润燥化痰解郁开结。青皮、郁金、白芍行气开郁，祛瘀散结，疏肝利胆;砂仁行气畅中，和胃止呕;枳壳行气调节幽门启闭复常;丹参活血化瘀，以助散结;乌贼骨、瓦楞子敛疡，伍用保和丸共奏疏肝利胆、理气散瘀、和中润燥、化痰敛疡之功，因此疾患可除。

体会:胃系疾病治疗上多以胃镜等检查及临床表现为依据。李辅仁认为当今和平年代，人民生活安稳，饮食肥甘厚味较前明显增多，行业竞争激烈，生活节奏较快焦虑郁怒时生，交通工具改善活动减少，故痰浊、水湿、积滞增多。依据《内经》:“浊气在上，则生月真胀”和“中焦如沤”理论，胃属中焦，主燥喜润，但胃湿内盛，则胃阳被遏，升降失司，湿热内蕴，则胃内络脉被伤，湿热之邪，伤及胃络故见疼痛烦满。胃气以降为顺，由嗜食辛辣或饮酒厚味，或过食生冷瓜果，致胃失和降，升降失调，气机壅滞［4］。临床上主张运用和胃法，寓补于消，渐消缓散体内瘀积的多种积滞，善用保和丸化裁治疗多种脾胃系疾患。正如当代著名中医学家焦树德教授评价保和丸:“此方妙在加入连翘一味，该药微苦性凉，具有升浮宣散，清热散结之力，在大队消食导滞，和中降气之品中加入连翘，不但能清郁热、散滞结，而且用其升浮宣透之力，以防消降太过，使全方有升有降，有消有散，有温有凉，有化有导，呈现出一派活泼生机。再者本品善理肝气，既能疏散肝气之郁，又能苦平肝气之盛。在脾胃积滞，中运不健之机，加入平肝疏郁之品，更能防肝来乘。［5］”因此李辅仁运用保和丸化裁治疗急、慢性胃炎、萎缩性胃炎、溃疡病、胆汁反流性胃炎等胃系疾病取得显著疗效。并告诫我们使用该方时要本着异中有同、同中有异的原则，随症加减，但要谨守病机，认准脉证，辨证准确，方可得心应手［6］。

［1］李依良，车永琦.保和汤(丸)临床应用体会［J］.陕西中医，2004，25(8):754.

［2］李飞.方剂学［M］.北京:人民卫生出版社，2011:1157.

［3］李飞.方剂学［M］.北京:人民卫生出版社，2011:1807-1809.

［4］李鲤.临证保和心鉴［M］.郑州:郑州大学出版社，2007:96-97.

［5］焦树德.方剂心得十讲［M］.北京:人民卫生出版社，2006:225.

［6］李前进，李鲤.李鲤教授运用保和丸治疗疑难病症举隅［J］.河南中医，2011，31(1):23.