朱丹溪瘀血证治思想初探

陈东亮 杨克雅

（河南大学淮河医院，河南 开封 475000）

朱丹溪系金元四大家之一，毕生孜孜以求，创立滋阴学说蜚声医林，除此之外，尚集各家之长，结合自已的临证经验，在其他方面亦颇有建树。如有关瘀血的理论，虽无专篇，却独具匠心，比较集中地体现在《金匮钩玄》、《丹溪心法》及《格致余论》等代表著作中。丹溪从瘀血的角度出发，探讨病因病机，捕捉瘀血证候特点，立法方药论述完备，见解独特，兹试析于下。

1 病因病机

丹溪有关瘀血的论述，散在于各篇章中，其认为体内瘀血不得畅行，易引发诸多疾病，或轻或重，或深或浅，或久或暂。因病因病机及疾病部位的不同，可有不同的症状、体征。细研丹溪经典著述，总结体内瘀血存在的原因，或因于气，或因于邪，或因于伤。

1.1 因气致瘀 朱丹溪非常重视人体之气血关系，认为“人所以籍以为生者血与气也”；“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉”。血属阴主静，其循行有赖于心气的推动，气行而血行，气滞则血行不利，从而使血行迟滞，甚则留于体内，阻滞脉络，结成瘀血。另外，经产妇女处于多虚多瘀的生理状态，气虚则不能推动血液正常运行，血虚病邪趁机侵入胞宫，经血排出不畅甚或闭阻不通，以及产后恶露排出不畅，均可停积于少腹，形成瘀血。如妇人经水“临行时，腰疼腹痛，乃是郁滞，有瘀血”。

1.2 因邪致瘀 丹溪因邪致瘀的论述更为全面，含括了寒、热、湿、痰诸邪。其一，寒为阴邪，其性凝滞，客于血脉，使经脉挛缩拘急，血液凝滞不畅。朱丹溪在《格致余论》中论述尤为精辟，指出“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，或后涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛”，“血为极热，热血得冷为阴气所抟，汗浊凝结，滞而不行，宜其先为紫而后为黑色也”。其二，外感风热疫毒，熏蒸于内，侵及营血，热壅血瘀而结成痈，如《格致余论》曰“阳明之血沸腾，故热甚而化脓”。其三，湿热为患，久则痹阻经络，致血液运行不畅，湿热瘀互结而变生他病。《格致余论》中有详细病案记载“邻鲍六，年二十余，因患血痢用涩药取效，后患痛风，叫号撼邻，予视之日，此恶血入经络证，血受湿热，久必凝浊，所下未尽，留滞隧道，所以作痛”。其四，痰瘀互结。朱丹溪从病机上首先提出了“痰挟瘀血，遂成窠囊”的观点。痰源于津，瘀本于血，生理上“津血同源”，病理上“痰瘀同病”，二者实不可分。血因气滞寒凝成瘀，津液受气滞寒凝成痰、受火热煎熬成痰，痰阻血脉，脉道不利，遂而成瘀。如有关肿块，其认为“块乃有形之物也，痰与食积死血而成”；又如“停痰瘀血，互相纠缠，日积月深郁结成聚”；“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血，碍气而病”。

1.3 因伤致瘀 《内经》云“有所堕坠，恶血留内”，说明外伤是产生瘀血的重要因素之一。由于金刃跌仆等外伤，使经脉肌肤断伤，营卫气血不能循经脉而运行，离经之血积存于体内而形成瘀血。朱丹溪亦明确指出“如颠仆损伤而腹痛者，乃是瘀血”。

2 治法方药

2.1 养血活血 朱丹溪对于瘀血的治疗，已有了相对完善的理法方药体系，其中最善应用四物汤。该方始载于《仙授理伤续断秘方》，用治外伤瘀血作痛，后被《太平惠民和剂局方》收录，治妇人诸疾。方由当归、川芎、芍药、熟地黄4味药组成，为补血、养血经典方剂。方中熟地黄长于补肾填精，滋养阴血，为补血要药，故为君药。当归为养血调经要药，兼具活血作用，为臣药。佐以白芍养血益阴；川芎活血行气。4味合用，补而不滞，滋而不腻，养血活血，可使营血调和。丹溪推广其用，治疗多种内伤杂病屡获奇效，如加桃仁、红花、牛膝等治疗痛风；加桃仁、红花、竹沥、姜汁治疗中风；加桃仁、红花、川芎、香附等治疗胁痛。另外，辨治中若遇气弱者加黄芪；痰瘀交阻兼郁热者，加枳壳、茯苓、通草、陈皮、牛膝、黄芩等；气滞者，四物汤加香附、木香。凡此之属，不胜枚举，用则必有据可凭，有理可循，加减变化，机圆法活。

2.2 痰瘀同治 朱丹溪明确提出“痰瘀同治”的理论，治痰治瘀，有先有后，有主有辅，治痰不忘化瘀，活血不忘化痰。如治中风，主张治痰并养血活血；治胁痛身痛，以控涎丹加桃仁泥以化痰活血；治癥瘕积聚，用海浮石、三棱、莪术、桃仁、红花、石碱等；此外，月经病患者最常见痰瘀同病，气失通畅则津液停为痰，血滞则成瘀，更应注重痰瘀同治，如《金匮钩玄》中提到“痰多占住血海地位”，经水不利者或二陈加川芎、当归，或胆南星、苍术、香附、川芎同用，其意均在于痰淤同治。

2.3 破血逐瘀 对于血瘀重症，久治不愈，死血内积者，一般的活血化瘀药物常难奏效，需根据病情需要破血逐瘀。如《丹溪心法·积聚痞块》指出“痞块在中为痰饮，在右为食，积在左为血块。气不能作块成聚，块乃有形之物也，痰与食积死血而成也”。《格致舆论》中亦有与此相关的论述，积证初起，可因情志不畅，气机不利，腹中气聚，时结时散，终而血行不畅，瘀血内结，则腹内积块，从无到有，由小渐大，由软而渐至坚硬不移。朱丹溪用“血块丸”治疗，方中“瓦垄子能消血块，配用海粉、三棱、莪术、红花、五灵脂、香附、石碱”。此方诸药相合，药猛力专，在治疗痛经、闭经、癥瘕、跌仆损伤等临床血瘀重症中常常效如桴鼓。然而活血化瘀类属攻击之品，药性较猛，若攻伐太过，有损伤正气之虑。因此，丹溪同时又指出“行死血块，块去需大补”，意即在攻邪同时不忘扶正。

2.4 行气散瘀 丹溪将《内经》“五郁”证之说推而广之，认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。认为气郁在先，可至血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁等，突出治郁顺气为先的原则，进而总结出一套辨治六郁的用药经验，主方为越鞠丸。该方由香附、川芎、栀子、神曲、苍术等药物组成，香附理气，川芎化瘀，栀子清热，苍术燥湿，神曲消积，五药合用，诸郁并治。何梦瑶在《医碥·郁》中评曰“丹溪分六郁……大要以理气为主，盖气滞则血亦滞，而饮食不行，痰湿停积，郁而成火，气行则数者皆行，故所重在气，不易之理也”。王纶《明医杂著》中概括“丹溪先生治病，不出乎气、血、痰……久病属郁，主治郁之方，曰越鞠丸”。在临床辨治中，若血郁甚者，可在原方基础上酌情加入桃仁、红花、青黛等。

3 结 语

细研朱丹溪代表著述，尽管有关瘀血的理论尚未形成专篇，有关瘀血主症的论述也不甚详尽，多隐匿贯穿在各个疾病中间，但对脉象、面色、疼痛特点等均有提及，对其病因病机已有充分的认识，且有独到的辨治体系，在治疗中风、月经病、痛风、痹证、腰痛、胁痛等疾病过程中发挥得淋漓尽致，尤其将“四物汤”运用得出神入化，对中医瘀血理论的发展及临床治疗产生了巨大影响，望后来医者深研之、光大之。