腹腔镜术后患者在术后复苏室中的管理

杜文霞

（山东省即墨市人民医院心内科，山东 即墨 266200）

腹腔镜术后患者在术后复苏室中的管理

杜文霞

（山东省即墨市人民医院心内科，山东 即墨 266200）

对我院术后恢复室（PACU）患者的监测和管理进行讨论、分析和总结，以减少患者麻醉术后并发症，使患者安全有效的度过手术期。

腹腔镜术后；复苏；管理

腹腔镜手术创伤小、恢复快、少粘连、已被患者接受等优点，近年来已在临床广泛开展。目前腹腔镜手术一般使用二氧化碳（CO2）做气腹，术中多采用气管内插管全身麻醉。由于CO2气腹可致动脉血二氧化碳分压增加（高碳酸血症），腹内压增高及体位的改变可使肺顺应性降低，并导致血流动力学明显改变[1]。CO2在体潴留，术后可能存在亚急性的高CO2血症，因此这类患者在术后恢复室（PACU）的管理与一般全麻手术患者相比较，既有共同点，又有其特殊性。我院开展腹腔镜手术较早，术后所有患者均不要求在手术室内拔除气管导管，而在PACU进行复苏，待患者意识清醒、肌张力良好、呼吸、循环稳定后送回病房。现将我们这类患者在PACU中的管理经验及体会报道如下。

1 一般情况

1.1 手术种类

腹腔镜下：胆囊摘除、阑尾切除术、阴式全子宫切除术、输卵管绝育、子宫内膜异位症电灼术及卵巢囊肿穿刺活检术共六种术式。

1.2 麻醉方式

所有患者均采用气管内插管全身麻醉，常采用芬太尼、异丙酚、琥珀酰胺胆碱静脉诱导插管，书中吸入异氟醚、氧化亚氮、静脉注射维库溴胺（万可松）维持麻醉，术后无论患者自主呼吸恢复与否不要求在手术室内拔除气管导管，送至PACU进行恢复。

2 呼吸管理

患者入PACU后即接呼吸机，如无自主呼吸则行控制通气，潮气量8～10mL/kg呼吸频率12～15次每分；如有自主呼吸但又难达到拔管要求，应行辅助通气，选用SIMV模式，潮气量、呼吸频率、气道压力可根据患者自身的呼吸情况而定。并及时引气道分泌物，以保证气道通畅。

2.1 呼气末二氧化碳分压（PETCO2）

在气管导管口接呼吸检测探头测定呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。对腹腔镜手术患者，由于CO2在体内潴留，术后可能存在亚急性的高CO2血症。因此在PACU检测PETCO2十分必要，于一般患者而言PETCO2能较好反应动脉血二氧化碳分压（PaCO2）情况，其差值PaETCO2大约在2～9mmHg，此外PETCO2还可以监测CO2气栓，当发生CO2气栓时PETCO2迅速上升。

若PETCO2＞45mmHg需调整潮气量或呼吸频率适当加大通气量；反之，若PETCO2＜35mmHg则表明通气过度应适当减少通气量，根据我们经验通气量需增加或减少20%左右；若PETCO2在35～45mmHg之间则不需做特殊处理。如果患者已拔出气管导管，可直接做动脉血气分析测定PaCO2。另外当PETCO2＞45mmHg时，动脉血气分析pH值可能＜7.35而呈呼吸性酸中毒状态，这种呼酸是添加性的，是由于体内二氧化碳分压升高而患者通气未随之增加所致，故不需做特殊处理。

2.2 脉搏氧饱和度（SpO2）

SpO2主要提示氧分压状况，因为氧分压决定动脉血氧饱和度（SaO2），而SaO2与SpO2之间有较好的相关性。SpO2监测可帮助了解患者在复苏室的氧合状况，以保证全麻苏醒及拔管过程的安全度。若SpO2＜90%，应注意是否有低氧血症的存在。

2.3 肌松监测

判断患者术后肌松药的消除及呼吸恢复情况，实施肌松监测是一个有效手段。我们常选用AS／3Datex监护仪的四个成串刺激（TOF）模式，待恢复指数＞25%时即可静脉注射新斯的明1mg，因单纯应用新斯的明易导致心率减慢，因此常规合用阿托品0.5 mg效果更佳。

3 循环监测及管理

患者入室后立即监测无创血压、心率和心电图。高二氧化碳血症可直接抑制心肌，并使儿茶酚胺的释放增加，对血流动力学的作用是二者的整合。常表现为心动过速、心率失常（房性早搏、室性早搏等）、心输出量增高及外周阻力降低，使心肌耗氧量增加，易导致心肌缺血缺氧。另外患者在恢复室处于全麻苏醒期，气管导管不适、吸痰刺激、疼痛等原因均可导致血压升高、心率加快，因此循环检测得十分必要[2]。

3.1 心电图的监护

根据经验心电图的监护在腹腔镜手术后十分必要的，如患者术前心电图无异常，而在PACU监护中出现心动过速、房性早搏、室性早搏或T波低平等，应意识到这种改变多数非器质性病变所致，而有高二氧化碳血症的存在。经证实PETCO2或PaCO2＞45mmHg，只需加大通气量排除体内过多的二氧化碳，上述异常心电图一般可好转。因一般患者术前情况良好，无严重的心肺功能障碍，因此心电图的监护我们常规使用肢体导联以足够。

3.2 血压、心率的监护

在复苏室患者血压心率的异常可按常规全麻患者处理，如患者既往有冠心病、高血压，或心电图提示有心肌劳损者，在拔管前后如血压升高、心率加快可预防性的静脉滴注硝酸甘油（5mg加入5%葡萄糖500mL中），根据血压情况调整滴数。

4 拔除气管导管

患者意识清醒、自主呼吸良好、呼之能应且PaCO2＜45mmHg，彻底吸引气道、口腔内的痰液及分泌物后拔除气管导管。而后以面罩继续吸氧15～20min，患者无异常送回病房。

5 常见并发症的防治

5.1 恶心呕吐

是腹腔镜手术后常见并发症，我们观察到患者拔管后在复苏室中恶心呕吐的发生率大约为10%，发生呕吐时应使患者头低位并偏向一侧，及时清理气道、口腔内的痰液及分泌物以避免误吸；同时静脉注射恩丹西酮4mg，止呕效果较好[3]。也有作者1报道拔除气管导管前给予地塞米松可减轻腹腔镜胆囊摘除术后恶心呕吐的发生。

5.2 膈肌痉挛

多发生在患者清醒或拔除气管导管之后，主要是因术中CO2气腹使腹内压升高及手术体位的影响使膈肌受刺激所致。此时患者大多清醒，频繁的膈肌痉挛使多数患者感到恐惧，因此应耐心安慰患者做好解释工作，同时静脉给予氟哌啶1～2mg，待其镇静之后膈肌痉挛的情况可明显好转[4]。

5.3 术后躁动

如患者尚未拔管前出现躁动多由于吸痰刺激、疼痛或导管不适所致，拔管后出现躁动多由于伤口疼痛所致。此时应固定好患者四肢以防跌落，同时可静脉注射曲马多50mg，拔管后的患者应以面罩吸氧。

[1] 王建.腹腔镜胆囊切除术中生理变[J].国外医学麻醉学与复苏分册,1998,19(5):257-259.

[2] 黄秋环,浦涧,黄丽伟.临床护理路径在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用[J].中国医药导报,2012,9(3):131-133.

[3] 张文其.地塞米松可减轻腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐[J].国外医学麻醉学与复苏分册,2000,15(4):255.

[4] 夏美菊.腹腔镜胆囊切除手术的临床护理及管理对策分析[J].中国现代医生,2012,(11):112-114.

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1671-8194（2013）11-0392-02