腹腔镜胆总管切开取石的应用研究

丁海波 南云广 刘大林

（江苏省沭阳仁慈医院普外科，江苏 宿迁 223600）

腹腔镜胆总管切开取石的应用研究

丁海波 南云广 刘大林

（江苏省沭阳仁慈医院普外科，江苏 宿迁 223600）

目的探讨腹腔镜胆总管切开取石的临床效果。方法回顾分析2009年1月至2012年6月本院腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石28例与同期开腹的胆囊切除+胆总管切开取石术39例。两组患者的临床资料进行比较分析。结果结果两组手术患者均治愈出院。在手术时间、术中出血量两组无明显差异（P＞0.05）。在胃肠道功能恢复时间及住院天数，腹腔镜手术优于开腹手术（P＜0.05）。结论腹腔镜胆总管切开取石术安全、经济，达到微创的目的。

腹腔镜；胆道镜；胆管结石；腹腔镜胆总管切开取石

随着腹腔镜手术技术的进步，1991年开展首例腹腔镜胆总管切开取石术Philips[1]，腹腔镜胆总管切开取石术的临床应用越来越广泛，已逐渐成为胆管结石治疗的首选方法。本院在成功开展腹腔镜胆囊切除（LC）术2000多例的基础之上, 我院自2009年1月至2012年6月共施行腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石术28例，同期39例开腹的胆囊切除+胆总管切开取石T管引流术。

1 对象与方法

1.1 研究对象

腹腔镜胆总管切开取石（A组）男性10例；女性18例。年龄28～75岁，结石0.3～1.5cm。胆总管结石24例；肝总管结石4例；黄疸4例。开腹胆囊切除+胆总管切开取石术39例（B组）：男性14例；女性25例。年龄26～78岁，结石0.5～2.1cm。胆总管结石33例；肝总管结石6例。两组资料在年龄、性别、结石数目、大小成等方面比较，均差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

A组采用四孔法，常规建立人工气腹、解剖胆囊三角，分离胆囊管后近端用钛夹夹闭，暂不切断，解剖胆囊动脉后夹闭切断。十二指肠上缘切开胆总管。胆道镜探查肝总管、左右肝内胆管及胆总管，见结石采用冲洗、挤压、网篮取石等方法逐一取出，胆总管下端网篮无法直接取出的结石，可先咬碎结石，再经网篮取出。取尽结石后常规放置“T”管，温氏孔放置引流管。术后第12天夹“T”管，术后6周“T”管造影，术后8-10周常规胆道镜检查。B组为传统的开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。

1.3 观测指标及统计学处理

记录两组患者手术时间、术中出血量、胃肠道功能恢复时间及住院费用以及术后并发症。各定量指标数据用均数±SD表示，二组之间定量数据比较用t检验，用SPSS13.0统计软件进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组手术均获成功，无中转开腹。A组1例胆喽经引流治愈，均无严重并发症。手术时间A组（126.6±27.3）min；B组（123.3 ±20.2）min，术中出血量（46±13）mL，（48±15）mL，以上两组比较均无统计学意义（P＞0.05）胃肠道恢复时间A组（20.2± 5.5）h；B组（61.6±8.3）h，术后住院时间A组（8.6±2.2）d，B组（13.5±3.1）d；两组比较均有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨 论

国内胆囊结石的发病率统计为2.49%～20.1%[2,3]，约10%～14%合并胆总管结石。外科对胆总管结石的治疗主要方式有：开腹胆囊切除+胆总管切开取石术；LC+胆总管切开探查术[4]；LC+内镜切开术（EST）[5]。LC联合EST也是目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的常用方法，但由于EST切开了十二指肠乳头，可能引起反复发作的胆管炎，外科医师对此技术持谨慎态度。腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术治疗胆管结石既保持了Oddi括约肌的完整性。又没有传统开腹手术较大的切口创伤、胃肠道功能紊乱等并发症。被广大胆道外科医师接受[6]，成为治疗胆管结石的主要方法。

腹腔镜胆管切开取石手术适应证与术者技能密切相关。本手术除要求术者能熟练掌握开腹的胆总管切开取石；还要掌握LC及胆道镜取石技巧和熟练的腹腔镜下缝合、打结技术。同时还要严格掌握手术适应证：原发性及继发性的胆总管结石，且胆总管直径＞8mm，无胆道手术史。如下情况列为禁忌证：①合并肝内二级以上胆管结石；②Mirizri综合征；③重症胆管炎；④局部充血水肿明显或致密粘连解剖困难；⑤心肺功能差；不能耐受气腹压力者[7]。随着微创技术的日渐成熟；目前肝总管结石及一级肝内胆管结石也可以行腹腔镜胆总管切开取石术。有以下情况者常需中转开腹：①腹腔内粘连严重且粘连不易在腹腔镜下分离者； ②肝内外胆管需手术解除的明显狭窄；③合并胆囊癌或胆管癌。

腹腔镜下胆道镜胆管取石是腹腔镜胆总管切开取石术的难点之一。胆管内无嵌顿的活动性的结石，胆道镜置管加压冲洗可以冲洗出结石，减少网篮是使用，操作简便、安全，经济；腹腔镜下胆道镜网篮取石，要求术者能熟练操作胆道镜网篮取石技术。我们要求施术者在门诊胆道镜检查中练习肉眼直接观察，避免对显示器的依耐，增加取石的熟练程度以缩短手术时间。

术中对于较大结石（直径＞1.5cm）网篮取石困难，对于原发性棕褐色结石易碎，可用标本活检钳分次抓碎，加压冲洗，后合并用网篮可取出，对于继发性的胆固醇结石，黑色胆色素结石，质较硬，往往须碎石处理，无碎石条件的基层医院可暂行T管引流，待窦道形成后，至有条件经医院窦道碎石取石。从而避免开腹手术。

我们常规放置“T”管引流。并可能选用较粗的“T”管，从尽可能近的腹壁引出，以使术后形成的窦道最短，方便术后胆道镜检查及取石。由于腹腔镜胆手术对腹腔的干扰小，腹腔内粘连相对较少，“T”管窦道形成较开腹手术需要时间长，我们建议，至少术后12周再拔除“T”管。拔除“T”管前常规行胆道镜检查，我们有一例患者术后胆道镜检查发现结石并取出。也有学者认为如果胆总管直径＞1.5cm，胆管内为单枚或3枚以下结石，确定结石已取净，取石时间不长，胆管壁无明显炎性水肿并经术中造影或纤维胆道镜检查，确认无残留结石及胆总管下端无狭窄、乳头部粘膜形态和舒缩功能正常，无明显低蛋白血症者可行胆总管I期缝合[8]。

术中常规放置引流管，引流的目的在于使手术区的积液、积血及时排出体外，同时观察引流的量及性状，便于早期发现胆瘘和出血；对于小的胆瘘有重要的治疗作用。我们有1例患者术后胆瘘，每天引流出40～50mL胆汁，未须其他措施而治愈。

综上所述，腹腔镜、胆道镜联合行胆总管切开取石术安全、有效，达到微创的目的。规范及娴熟腹腔镜操作技术，合理放置引流，术后常规胆道镜检查是保证手术成功的关键。

[1] Philip EH.New techniques for the treatment of common bileduct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J]. Problems General Surg,1991,8(3):387-390.

[2] 邹玲.胆囊结石发病率与年龄和性别的关系(附4696例体检分析)[J].中国医学影像技术,1998,14(7):516.

[3] 朱丹木,陈怡,许晓红,等.合肥地区胆囊疾病的流行病学调查[J].中华普通外科杂志,2002,17(5):271.

[4] 陈安平,鲁美丽,高坷,等.腹腔镜胆总管探查术653例报告[J].中华普通外科杂志,2004,19(2):82-84.

[5] 韩兵,王宝仁,陈伟,等.腹腔镜胆囊切除术联合ERCP治疗胆囊合并胆总管结石[J].天津医药,2006,34(8):530.

[6] 龚仁华,蔡军,范育林,等.腹腔镜胆总管探查术临床分析[J].肝胆外科杂志,2005,14(2): 99-100.

[7] 沈美荣,陈伟,缪建东.腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石58例临床分析[J].浙江临床医学,2009,11(4):392-393.

[8] 胡旭光,郑成竹,印慨,等.腹腔镜胆总管探查术58例临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(4):296-297.

Applied Research of Laparoscopic Common Bile Duct Stone

DING Hai-bo, NAN Yun-guang, LIU Da-lin

(Department of General Surgery, Jiangsu Shuyang Renci Hospital, Suqian 223600, China)

ObjectiveTo discuss clinical efficiency of choledocholithotomy by laparoscopic surgery.MethodsThe clinical data of 28 patients with choledocholithiasis underwent laparoscopic common bile duct exploration combined with choledochoscopy and at the same time, 39 patients

open choledocholithotomy from January 2009 to June 2012 was analyzed retrospectively. The clinical data in the two groups were analyzed comparatively.ResultsThe patients of two groups were cured to discharge from hospital. In the operative time,the volume of intraoperative bleeding, there was no significant difference（P＞0.05）.However, in time of gastrointestinal recovery and hospitalization time, the choledocholithotomy by laparoscopic surgery group was much superior to the group treated by open surgery（P＜0.05）.ConclusionsThe laparoscopic common bile duct exploration is safe and economy,attain the goat of minimally invasive .

Laparoscopic; Choledochoscopy; Bile duct stones; Choledocholithotomy by laparoscopic surgery

R575.6+2

B

1671-8194（2013）11-0027-02