刘俊强,丁 俊,孙建鸣,朱旭明
输尿管结石是泌尿系统常见疾病之一,输尿管镜碎石已被广泛应用。但是,碎石逃逸往往需要进一步补救,增加患者痛苦和经济负担。因此,术中采用结石封堵装置预防结石逃逸至关重要。本研究评价NForce取石网篮在输尿管镜钬激光碎石术中的应用效果。
1.1 临床资料 回顾分析2018-06至2020-07我院收治的输尿管镜碎石联合NForce取石网篮治疗71例患者的临床资料。其中,男57例,女14例,平均(45.80±11.99)岁,BMI(25.12±3.58)kg/m。所有患者术前均行泌尿系CT检查,根据CT检查测量结石长径(13.05±4.30)mm,横径(5.38±3.67)mm,计算结石表面积=长(l)×宽(w)×π(3.14)×0.25,为(66.86±60.04)mm。通过CT测量肾盂扩张(11.10±5.05)mm,结石近端与肾盂距离(103.76±77.45)mm。根据影像学检查结石的位置分为上、中、下段结石(第4腰椎水平、骶髂关节下缘),其中输尿管上段结石37例(52.1%),中段结石8例(11.3%),下段结石26例(36.6%)。存在输尿管息肉的11例(15.5%)。所有患者均为住院患者,排除手术禁忌证,签署手术风险知情同意书。
1.2 手术方法 NForce取石网篮(美国 COOK公司)为三条镍钛合金的金属丝形成的三角网状结构,更粗的Delta Wire网丝结合镍钛合金特性使网篮的径向力增加,其设计带有头端装置,能保证在通过结石嵌顿处输尿管的狭小间隙时避免结石移位。采用STORZ F8/9.8输尿管镜进镜,人工手控灌注生理盐水保持术野清晰,灌注过程中控制进水量及进水速度,采取头高脚低位。所有患者均使用合肥大族365 μm钬激光光纤,设置参数(能量1.0~1.5 J,频率15~30 Hz),术中将结石粉碎至直径<2 mm。较大结石使用NForce取石网篮将结石移至膀胱内或取出体外。术后均留置双J管及导尿管。术后第2天行腹部正位片了解有无残留结石。残留结石给予补救性体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)或逆行性输尿管软镜碎石术(retrograde intrarenal surgery,RIRS)。术后留置双J管2周~2个月取出,所有患者取出双J管后门诊随访3个月。术后T>37.5 ℃定义为发热。复查KUB显示残石径线<4 mm,且患者无临床症状者视为结石完全清除。
所有71例患者均顺利完成手术,无肾周血肿、输尿管撕脱、断裂等并发症。一期结石清除率为93.0%(66/71),术后影像学复查提示结石残留者给予补救措施,其中ESWL 3例(4.2%),因结石逃逸至肾脏内二期行RIRS 2例(2.8%)。术后出现发热4例(T>37.4 ℃)(5.6%),经过抗感染治疗后感染控制,未出现尿脓毒血症;输尿管穿孔2例(2.8%),镍钛合金丝断裂2例(2.8%)。术后网丝断裂者1例因伴有输尿管狭窄,行经腰输尿管切开异物取出术;网丝断裂时网篮位于输尿管中段,且输尿管无明显狭窄1例,行输尿管镜下异物钳夹闭取出术(图1)。术后留置双J管2个月,后期行尿路造影检查未出现输尿管狭窄。
输尿管镜碎石术是常用手术方式,随着医疗设备的不断发展和碎石技术的不断进步,这项技术已逐渐普及。与传统的开放手术方式相比,输尿管镜碎石术具有微创、安全、有效、可重复操作的特点,已成为一线治疗方法。然而,影响输尿管镜碎石成功率的因素有很多,较为重要的如结石清除率及围术期并发症。国内外学者发现,输尿管上段结石伴近端扩张者结石逃逸率可达17%~40%,而输尿管下段结石逃逸率可达3%~15%。尽管早期尝试采用头高脚低体位、降低术中灌注压力及术中利尿等可降低结石逃逸率,但部分患者病程短、结石小、结石近端输尿管扩张明显,以及术中灌注压力高等影响,结石或者碎石容易逃逸至肾盂且进一步聚合成较大结石或石街,导致血尿、泌尿系感染及肾绞痛,不仅增加患者痛苦,也增高二次手术的概率。鉴于此,许多封堵辅助装置被应用于输尿管镜碎石术,以减少术中结石逃逸,提高结石清除率。
本研究NForce联合输尿管镜钬激光碎石的一期碎石成功率达93.0%,结石清除率与李小华等报道的95.4%相近。NForce取石网篮未打开前为带有头端的导丝状结构,可以较容易地通过结石与输尿管壁之间狭小的间隙,减少对结石的干扰。穿过结石后打开网篮三角网状结构,可以将结石拦截在网篮内,从而有利于结石进一步“粉末化”,提高结石清除率。本组71例采用NForce取石网篮固定或阻拦结石后均取得良好效果。结石逃逸至肾盂5例,其主要原因是:(1)部分患者结石较大,最大结石径线达27.97 mm;(2)部分结石距离肾盂较近,肾盂扩张明显,进镜后结石已逃逸至肾脏。术后通过补救措施行ESWL或RIRS,后期复查未见结石残留。
本研究中出现金属丝断裂2例,输尿管穿孔2例。出现金属丝断裂后,近端可缩进鞘管内,但由于金属丝较硬,远端可形成轮辐状(图1 A),不易退出输尿管,用力牵拉容易导致输尿管损伤。金属丝断裂2例中输尿管无明显狭窄者1例,在内镜下使用异物钳取出。内镜下行NForce网篮取出首先使用剪刀剪断手柄处鞘芯及鞘管,退出输尿管镜,助手固定网篮,避免牵拉导致输尿管二次损伤;在输尿管足够粗的前提下,输尿管镜再次进镜输尿管内至网篮断裂处,输尿管操作孔内置入异物钳,夹住远端断裂的金属端(图1 B),助手拿住体外的取石网篮,与术者同步向外牵拉,将取石网篮取出体外。取出金属网篮后,输尿管内留置双J管2个月。我们发现,出现取石网篮金属丝断裂的原因多由于结石较大、输尿管完全梗阻、术中视野不清晰、钬激光碎石时击中金属丝等。对于出现输尿管穿孔的原因,一方面因为结石较大导致输尿管完全梗阻,结石嵌顿处及结石近端输尿管扩张,且部分有输尿管息肉形成;另一方面因为NForce取石网篮带有头端装置,且较硬,且打开后呈三角网状仍较硬在通过输尿管壁与结石之间的狭小空隙,或者弯曲的输尿管时,亦因操作不当易穿破输尿管壁,导致输尿管穿孔。
我们的体会:(1)术前检查NForce取石网篮能否呈伞状完全展开,使用中完全收拢,以较小的直径通过结石嵌顿处,避免结石逃逸;(2)NForce取石网篮较硬,且带有头端装置,术中如遇到输尿管狭窄将结石及网篮嵌顿,不可暴力牵拉网篮,可增加输尿管内灌注,保持视野清晰,钬激光将结石击成碎块后再用网篮取出;(3)若结石完全梗阻或息肉包裹结石,先激光打击结石边缘,形成通道后网篮通过嵌顿处,术中尽量保持视野清晰,避免钬激光击中金属网篮;(4)若结石患者位置较高,结石梗阻较久,近端输尿管及肾盂扩张明显,建议将结石推进肾盂内,暂避免使用取石网篮,钬激光将结石碎块化后,使用网篮将结石取至膀胱内;(5)若已出现取石网篮镍钛合金金属丝断裂,可先行输尿管镜下异物取出术,对存在输尿管狭窄者,则应经腰输尿管切开取异物。国内有学者指出,一个实效的取石网篮要具有以下重要特点:一是直径要细,可通过输尿管操作孔,不影响灌注,从而不影响手术视野;二是金属丝不易断裂且头端要细,容易通过结石嵌顿处;三是操作简单,便于开合,方便堵石、取石。
总之,对输尿管结石治疗,采用NForce取石网篮联合输尿管镜钬激光碎石效果显著,安全性高,是处理输尿管结石的可靠手术方案。