半月板下表面撕裂的MRI影像学表现

史洪建，刘 潇，徐志涛

半月板在膝关节承重、压力缓冲、软骨保护、本体感觉及关节稳定性中发挥着重要作用，对半月板损伤的准确评估，在临床治疗方案选择、减少伤残发生中具有重要意义。MRI是评估半月板损伤首选的影像学方法，敏感度为79%～93%，特异度88%～96%。半月板撕裂分型通常包括水平或层状撕裂、纵行撕裂、斜行撕裂、放射状撕裂及桶柄状撕裂(bucket-handle tear, BHT)等。笔者观察到一种较为少见的撕裂类型：半月板下表面撕裂(meniscus lower surface tear，MLST)，这种撕裂发生于半月板下表面，其上表面完整，在关节镜检查时易被忽视。本研究回顾性分析28例MLST患者的MRI和临床资料，并将其与传统类型半月板撕裂的MRI进行比较，探讨MLST特征性MRI征象，旨在为关节镜检查及创伤预后评估提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以“桶柄状撕裂” “水平撕裂” “复杂撕裂”为关键词，检索我院医院影像归档系统(picture archiving and communication systems，PACS)中膝关节MRI病例。“桶柄状撕裂”95例，“水平撕裂”550例，“复杂撕裂”32例。以半月板下表面缺损、上表面完整，且移位半月板碎片与下表面缺损形态、大小相匹配为标准，筛选出28例MLST患者纳入研究，其中12例为BHT，13例为水平撕裂，3例为复杂撕裂。其中男17例，女11例；年龄18～64岁，平均(38.6±8.3)岁；左膝15例，右膝13例；急性或陈旧性外伤20例，慢性骨关节炎7例，类风湿关节炎1例。

1.2 MR检查方法 采用GE Signa HD 1.5T MR扫描仪、膝关节专用线圈进行图像采集，患者取仰卧伸膝位。MRI扫描序列采用快速自旋回波(FSE)，包括矢状位TWI(TR 700 ms，TE 22.0 ms)，矢状位质子密度加权(proton density weighted image, PDWI)+脂肪抑制(fat suppression, FS)(TR 2400 ms，TE 30 ms)，矢状位TWI+FS(TR 2300 ms，TE 85.0 ms)；冠状位PDWI+FS(TR 3300 ms，TE 29.0 ms)；轴位PDWI+FS(TR 2460 ms，TE 85.0 ms)；矩阵320×224；FOV 160 mm×160 mm；扫描层厚3～4 mm，层间距0.5 mm。

1.3 图像分析 由两位骨肌MRI影像学专业医师，采用独立双盲法对图像进行诊断分析，存在异议协商解诀。重点观察MLST撕裂特征、部位、半月板碎片移位方向，并记录MLST的MRI直接及间接征象。

2 结 果

2.1 MLST的MRI直接征象

2.1.1 撕裂特征 28例(100.0%)MRI均表现为半月板下表面缺损，上表面完整24例(85.7%)，合并复杂撕裂累及上表面4例(14.3%)，见图1A、C、E；半月板水平撕裂合并纵行撕裂28例(100.0%)，其中包括复杂撕裂3例(10.7%)。

2.1.2 撕裂部位 28例中，内侧半月板下表面撕裂17例(60.7%)，外侧半月板下表面撕裂11例(39.3%)，其中4例(14.3%)为外侧盘状半月板。MLST发生于半月板体部12例(42.9%)，体部、后角7例(25.0%)，体部、前角5例(17.9%)，后角2例(7.1%)，后角、体部、前角2例(7.1%)，可见MLST累及半月板体部较多。半月板撕裂局限于半月板外侧1/3(红区)4例(14.3%)，累及内侧2/3(白区)24例(85.7%)。

2.1.3 半月板撕裂碎片移位方向 28例中半月板撕裂碎片移位方向依次为：后角19例(67.9%)、髁间窝14例(50.0%)、前角9例(32.1%)、外下隐窝(冠状位胫骨平台外侧隐窝)7例(25.0%)、前下隐窝(矢状位胫骨平台前下方隐窝)3例(10.7%)。

2.2 MLST的MRI间接征象 MRI间接征象按发生率由高至低依次为：(1)领结残破征18例(64.3%)：矢状位可见2层或2层以上领结结构的下表面缺损，TWI及PDWI序列呈高信号(图1A)；(2)后角异常肥大征15例(53.6%)，见图1D；(3)半月板翻转征9例(32.1%)，双前角征5例(17.9%)，后者也属于翻转征阳性(图1B)；(4)熔岩流动征8例(28.6%)：撕裂半月板的游离缘及上表面完整，下表面撕裂瓣片与主体分离、发生相对位移，并向髁间窝滑动，半月板游离缘状如流动的岩浆，因此命名为“熔岩流动征”(图1C)；(5)碎片内移征6例(21.4%)(图1E)；(6)外周残半月板征6例(21.4%)(图1E)；(7)双后交叉韧带征4例(14.3%)(图1F)；(8)空领结征3例(10.7%)。

3 讨 论

MRI具有安全无创、软组织分辨率高、多模态成像的优点，可对半月板撕裂进行准确分型和可愈合性预测，是评估半月板损伤首选的影像学检查方法。MLST病理学基础为半月板下表面水平撕裂合并纵行撕裂，并半月板碎片移位；特征性MRI表现为半月板上表面完整、下表面缺损，这种撕裂无法归类于半月板撕裂的传统分型，临床较为少见，临床关节镜检查时易被忽视，造成病情延误；通过术前MRI将MLST与半月板撕裂传统分型进行鉴别诊断，可以提示外科医师在关节镜检查时重点探查半月板下表面，对临床治疗方案选择及预后评估具有重要意义。

3.1 MLST的MRI直接征象分析

3.1.1 撕裂特征和部位 半月板外侧1/3血供丰富称为“红区”，此区域半月板撕裂易愈合；内侧2/3血供匮乏称为“白区”，发生在此区域的半月板撕裂很难愈合。有研究发现，水平撕裂、放射状撕裂和复杂撕裂常累及“白区”，即使手术也较难愈合；而半月板纵行和斜行撕裂，常发生于“红区”，手术治疗后多能愈合；BHT是半月板纵行或斜行撕裂的一种特殊类型，多发生在半月板后角的胫骨附着点附近，向前延伸至体囊部、前角，同时撕裂的内侧瓣向髁间窝翻转、移位，状如桶柄，其撕裂常发生在“红区”，通过手术干预后，修复的可能性较大。本研究结果显示，14.3%的MLST病例撕裂发生于半月板“红区”，85.7%的病例发生于“白区”，可见MLST更易损伤不易修复的白区，与传统类型的半月板撕裂临床预后存在一定差异。

MLST特征性MRI征象为半月板上表面完整、下表面缺损，缺损常累及全层厚度的下1/3～1/2，关节镜检查易漏诊；BHT累及包括上表面和下表面的半月板全层，关节镜较易发现撕裂的上表面，不易漏诊。研究表明，BHT和水平撕裂发生在内侧半月板的概率分别为68%～80%和45%～55%，本组28例中，MLST中内侧半月板撕裂占60.7%，低于BHT，高于水平撕裂，可能与MLST半月板损伤机制不同于其他类型有关。MLST中67.9%的病例撕裂发生于半月板体部、体部合并后角，与BHT相仿。

3.1.2 半月板碎片移位方向 本研究显示，67.9%的MLST病例发生半月板碎片后角移位，50.0%的MLST病例发生髁间窝移位，前下或外下隐窝移位共占35.7%；而BHT半月板碎片均向髁间窝翻转、移位，其他类型撕裂则少有半月板碎片移位。Engstrom等提出半月板“半桶柄状撕裂”(hemi-bucket-handle tear, HBHT)，其MRI表现为半月板上表面完整、下表面缺损，并半月板碎片向髁间窝移位。与HBHT不同，半月板碎片向髁间窝移位仅为MLST的一种情况，MLST半月板碎片还可向后角、前角、外下隐窝、前下隐窝等多个位置移位，故笔者认为，HBHT应归类为MLST的一种亚型，此类型约占本组病例的一半，易误诊为BHT。

3.2 MLST的MRI间接征象分析 几种半月板撕裂类型中，BHT与MLST的MRI间接征象最为相似，临床上易将MLST误诊为BHT，从而可能造成对半月板损伤情况的错误评估，影响临床干预措施。

3.2.1 空领结征和领结残破征 空领结征是BHT的典型MRI征象，发生率达88%～100%，具有较高的诊断敏感度和特异度；而本研究MLST病例空领结征发生率仅为10.7%，且为半月板下表面纵行撕裂、累及上表面所致。领结残破征是徐永忠等提出的概念，当撕裂只累及某一节段(如前角或后角)，或仅累及体部内缘的小部分时，空领结征不会出现，而出现领结部分残缺。本组病例中领结残破征占64.3%，表现为领结下表面缺损。笔者认为，此征象是MLST区别于BHT的典型征象之一。

3.2.2 后角异常肥大征和双后交叉韧带征 有研究指出，BHT后角异常肥大征和双后交叉韧带征的发生率分别为21%～28%和32%～41%。本研究发现，MLST后角异常肥大征发生率(53.6%)比BHT高，而双后交叉韧带征发生率(14.3%)较BHT低，可能的原因是MLST半月板撕裂碎片体积较小、且向后角移位发生率较高，较易形成病理性肥大的后角，而不足以形成MRI上表现类似于后交叉韧带的形态。

3.2.3 半月板翻转征和双前角征 两者均属于半月板碎片向前角移位的MRI征象。本研究中半月板翻转征、双前角征发生率分别为32.1%和17.9%，而BHT两种征象发生率分别为25%～61%和29%～33%，均低于BHT，可能与MLST半月板碎片向前角移位较少，且翻转程度较轻有关，进一步说明MLST与BHT半月板损伤的生物力学机制有差异。

3.2.4 碎片内移征和外周残半月板征 碎片内移征是BHT典型的MRI征象，半月板碎片向髁间窝移位，是产生BHT影像学征象的病理基础，在BHT病例中，两种征象发生率分别达51%～98%和89.5%～100%；而本研究中两种征象发生率较低(均为21.4%)，可能的原因是MLST半月板碎片不仅可向髁间窝移位，还可向后角、前角、外下隐窝、前下隐窝等其他方向移位。

3.2.5 熔岩流动征 除常见的MRI间接征象外，本研究提出的熔岩流动征发生率为28.6%，MRI表现为撕裂半月板的游离缘及上表面完整，下表面撕裂瓣片与主体分离、发生相对位移，并向髁间窝滑动，半月板游离缘状如流动的岩浆，此征象未见于传统分型的半月板撕裂。熔岩流动征的形成，可能与MLST特殊的半月板损伤机制有关，有别于其他半月板撕裂碎片移位征象，是MLST具有鉴别诊断价值的特征性MRI征象。

综上所述，MLST具有特征性的MRI表现，将MLST与半月板撕裂传统分型加以鉴别对临床关节镜检查、治疗方式选择和预后评估具有重要意义。本文为回顾性研究，临床资料收集时效性较弱，样本量较小，下一步将扩大样本，采取前瞻性并结合关节镜对比研究。