急性心肌梗死合并完全性房室阻滞的诊疗体会

李雅娇

辽宁省沈阳急救中心，辽宁 沈阳 110006

急性心肌梗死合并完全性房室阻滞的诊疗体会

李雅娇

辽宁省沈阳急救中心，辽宁 沈阳 110006

回顾性分析一例急性广泛前壁心肌梗死合并完全性房室传导阻滞 （Ⅲ°AVB）患者的临床病历资料和诊疗过程，试图探讨急性心肌梗死合并致命性的缓慢心律失常患者的最有效的急诊救治手段，以期降低患者的临床死亡率和减少其它并发症的出现，并使患者获得最佳的预后。

急性心肌梗死；完全性房室阻滞；诊疗体会

急性心肌梗死是心血管疾病中的重症，也是急诊抢救中的常见病。当急性心肌梗死并发严重的致命性心律失常时，往往因为不能抓住紧急抢救时机而导致患者的死亡。本文探讨一例急性心肌梗死合并完全性房室传导阻滞患者的急诊治疗用药和进一步治疗措施。

1 病历资料

患者，男，62岁。以 “心前区疼痛伴出冷汗1小时”主诉来诊。患者于1小时前突发心前区疼痛，伴胸闷，呼吸困难，全身出冷汗，呕吐；自行含服速效救心丸10粒后，症状无缓解。追问既往病史，患者有高血压病病史10年，2型糖尿病病史2年。现场查体：患者BP60/30mmHg，P36次/分，R24次/分，T36.4℃；意识模糊，烦躁不安，皮肤粘膜苍白，双瞳孔直径3.0mm，对光反射正常；口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，心律不齐，HR36次/分，心音低钝，心前区可闻及收缩期杂音；双下肢轻度水肿，四肢末梢湿冷。立即予患者吸氧，行心电、血压、血氧饱和度监护。心电图检查示：“完全性房室传导阻滞（Ⅲ°AVB），室性逸搏心律，HR36次/分；V1－V5导联ST段抬高0.3～0.5mV，T波高尖，I、AVL导联ST段压低0.1～0.2mV，QRS波＞0.12s”。测SaO2为89%；血糖为10.9mmol/l。诊断为：“冠心病，急性广泛前壁心肌梗死；心律失常，完全性房室传导阻滞；心源性休克。”

给患者阿司匹林300mg舌下含服，多巴胺100mg加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，阿托品0.5mg静脉注射，阿托品间隔10min重复给药一次，哌替啶50mg肌肉注射；同时给胰岛素16U、氯化钾1.5克加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注。在上述抢救措施的同时，抽取患者静脉血，行血常规、出凝血时间、血清心肌酶学和血肌钙蛋白等实验室检查。

经上述处理患者病情无明显好转，BP70/35mmHg，P38次/分，R22次/分，嗜睡状态；心电监护示：室性逸搏心律，HR36次/分。立即予患者行临时人工心脏起搏器治疗，在床旁行左锁骨下静脉穿刺后，放置带气囊的漂浮电极起搏导管，导管末端接心电图机的胸前导联，根据腔内心电图的图形，引导起搏导管到达右心室心内膜下，起搏器起搏频率设定在60次/分，将导管固定在皮肤上后，完成临时心脏起搏治疗。安置临时心脏起搏器术后患者状态明显好转，BP95/65mmHg，P60次/分，R20次/分，神志清。心电图检查示：起搏器心律，HR60次/分。拍床旁胸片示：心脏起搏导管电极定位良好［1］。

患者来诊后40分钟，实验室检查示：血CK－MB大于正常值的两倍，血肌钙蛋白I阳性，出凝血时间正常，符合急性心肌梗死的诊断。完善各项辅助检查后，监测患者各项生命体征平稳，将其送入导管室，预行急诊经皮冠状动脉介入治疗 （PCI）。介入手术中，患者冠状动脉造影显示：左前降支85%狭窄，回旋支80%狭窄。经球囊扩张后，在左前降支和回旋支分别置入一枚药物洗脱支架。患者PCI术后生命体征平稳，并于术后1小时恢复窦性心律，心电监护示：HR75次/分。持续心电监护24小时，患者仍为窦性心律，HR 75～85次/分，未出现室性心律失常；患者BP115/75mmHg，P75－85次/分，R18次/分，意识清楚，生命体征平稳；心前区疼痛症状消失。此时，撤出临时人工心脏起搏导管。

患者在住院期间病情平稳，未出现急性心肌梗死的其它严重并发症，心脏功能恢复良好，没有出现呼吸困难等急性左心功能不全的表现，再住院7日后痊愈出院。

2 讨论

急性心肌梗死患者并发心律失常的发生率为75%～95%，多发生在起病24小时内；而其中又有20%左右的心律失常为恶性的致死性的心律失常，多在发病后2小时内或者发病的同时即出现，占第一位的为恶性的室性心律失常，如室性心动过速和心室颤动；占第二位的为完全性的传导阻滞性心律失常，包括本文探讨的完全性房室传导阻滞 （Ⅲ°AVB）和双侧束支传导阻滞［2］。

本文中的患者有多年的高血压病和Ⅱ型糖尿病病史，都是冠心病发病的独立危险因素。患者突发急性广泛前壁心肌梗死合并完全性房室传导阻滞，证明梗死范围广泛，可能存在多支冠状动脉病变，提示可能出现预后不良［3］；同时患者有低血压等心源性休克的表现，提示病情危重。急诊予各项对症支持治疗和药物治疗的同时，2次给予患者阿托品静脉注射，患者心率未见提升，证明阿托品治疗无效。患者心率在36次/分左右，心律不稳定，心电图显示QRS波群宽大畸形，证明房室传导的阻滞部位位于心室内传导系统的远端［4］。由于阿托品治疗只适用于阻滞位于房室结的患者，此时可以试用异丙肾上腺素治疗，但此药对急性心肌梗死的患者有诱发严重室性心律失常的危险［4］。所以本文中，对患者行急诊床旁临时人工心脏起搏治疗。临时心脏起搏治疗后，患者取得较好的疗效，心律失常得以纠正，血压和心率上升到正常水平，生命体征渐趋平稳。最后对患者行介入治疗，术中冠状动脉造影示患者确实存在多支病变，经PCI血运重建术，患者取得满意疗效。PCI术后，患者在1小时后恢复自主的窦性心律，说明患者的完全性房室传导阻滞，是由于急性冠状动脉闭塞导致的心脏传导系统缺血缺氧所致，及时的介入血运重建术，能够改善心肌细胞的缺血状态，消除患者的严重心律失常的并发症。

对于急性心肌梗死患者，在进行PCI术时，一般均常规预先在右心室放置临时心脏起搏导管，以备发生缓慢心律失常时的起搏治疗之用，这种临时心脏起搏导管是在X线的引导下放置的［5］。本文中的患者由于病情危重，为了争取抢救时间，试行在心电图引导下，在床旁放置临时心脏起搏导管，并取得了满意的疗效。证明对于急性心肌梗死合并严重缓慢性心律失常的患者，如果同时存在血液动力学障碍，在药物治疗无效的情况下，需要尽快实行临时心脏起搏治疗，在最短的时间内纠正患者的休克状态，保证重要器官的血液供应，为急诊PCI术争取宝贵的抢救时间。

综上所述，对于急性心肌梗死合并致命性心律失常患者，所有的临床治疗手段都是为了保证其血液动力学的稳定和生命体征的平稳。对于其中缓慢性心律失常的患者，最有效的治疗手段就是在PCI术前尽早实施临时心脏起搏治疗。而对于急性心肌梗死患者，在纠正心律失常的不良并发症后，早期行急诊血运重建术，即PCI治疗，是其良好预后的有力保证［5］。

［1］Ledak PW.Transplant at mascular remodeling and racellular materix.Thorac Cardiovasc Surg.2008，12（3）：67－69.

［2］Lonahoe SM，Stewart GC.Diabet esan Tmortality fo11owing aeuteeor onary. syndromes（J）JAMA.2005，28（2）：65－75.

［3］Joussen AM.Liabetic tinopathy with Angiopoietin［M］Am J Pathol.Inpress.2002，11（8）：23－27.

［4］Yener BL，HuangerHI.Isolation of multier potent cells from human termper lacental［J］.Cells.2005，33：13－19.

［5］Kmikshank N.Koronary thrombosi scandmy oear dialin faretion.Jeosuria. 1991，11（4）：68－69.

R542.2＋2

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1007－8517（2013）12－0145－02

2013.04.15）