CT血管造影确诊急性肺栓塞病例肺内表现回顾

赵珂

肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)临床表现复杂多样且无特异性，漏诊及误诊情况严重，其原因多是临床医师对该病的认识和诊断技术应用不足所致。近年应用多排螺旋CT开展的CTPA扫描技术使该病诊断正确率有了显著提高，有替代肺动脉造影的趋势。作者现根据经CTPA确诊的50例PE病例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 发病时间均在10 d内，男性29例，女性21例，年龄24-96岁，平均65.7岁。49例伴有不同程度的呼吸困难，1例突发晕厥伴有头晕，基础病为下肢静脉血栓17例，咯血及发热16例，仅表现为突发呼吸困难11例，肿瘤术后5例，其中实验室检查血气分析伴氧分压减低22例。

1.2 方法 使用GE64层螺旋CT，层厚0.625 mm，370 mg/ml优维显50 ml、生理盐水40 ml，以4 ml/s速率经双管高压注射器注射，自动团注触发技术(automated bolustriggering)设定延迟时间，激发阈值定位100-110HU，全肺扫描。通过容积重建(VRT)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)后处理技术。

2 结果

50例患者出现按肺叶、肺段分布的缺血性改变14例，其中肺梗死1例，表现为肺段楔形实变影;肺叶、肺段局限性不规则实变影、磨玻璃影、马赛克征13例;以上经CTPA扫描均位于栓塞血管分布区。36例表现为肺内正常、肺间质纤维化、无明确规律分布的渗出及实变影等，以上表现不具特征性，较难与肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等肺部改变区分。

3 讨论

PE多因周围静脉内血栓脱落后经血液循环进入肺动脉所引起［1］。大多数栓子来自下肢静脉的血栓，主要病因是由于久病卧床、妊娠、心功能不全等，多数患者并无明显临床症状，部分患者可有突发胸痛、呼吸困难等。病理上肺栓塞多累及肺动脉叶、段级及以下分支，多为双侧、多支血管发病［2］。PE影像学表现，直接征象:(1)血管内充盈缺损:可表现为中心性及附壁性充盈缺损。(2)血管完全阻塞:血管腔截断，阻塞端可呈杯口状、隆起状等改变。间接征象:包括肺血减少或(Westermark)征，肺体积缩小，肺梗塞多发生于肺下叶后基底段，典型表现为尖端指向肺门、底部连于胸膜的楔形阴影，可伴有胸腔积液［1，2］。

通过本组病例看出，早期出现肺内缺血性改变仅为28%，但因PE发病急、症状重、文献报到死亡率高达20% ～30%，国内漏诊率高达80%，若患者得到及时诊治，死亡率可降至8%［3，4］，可见该病早起诊断的意义之重要。目前临床诊断PE的方法有实验室检查及影像学检查。实验室检查主要有FDP及血浆D-二聚体，敏感性较高，但特异性较弱［5］;而影像学检查大多患者会先行肺部CT平扫，出现或高度提示肺缺血性改变时继而行CTPA检查进一步明确，而肺部平扫能及时发现肺内典型缺血性改变比例较小，多数表现较难与PE所致的缺血性改变相关联，部分患者肺内还可表现为正常，本人认为可能与支气管动脉血液循环对栓塞肺段的血液代偿有关，即使出现磨玻璃影及实变影，但此种改变因出现时间范围不一，可表现为多种多样，较难与肺部感染等病变相区分。

由本组患者病史及症状看出，呼吸困难及下肢静脉栓塞患者比例较大，实验室检查也有一定特异性，所以诊断医师须密切结合临床症状及实验室检查，当患者呼吸困难特别是伴有下肢静脉血栓及实验室检查高度提示或可疑PE临床表现时，无论CT平扫肺内有无缺血相关影像改变，均应及时完善CTPA检查，以减少漏诊、误诊率。

［1］魏经国.影像诊断病理学.西安:第四军医大学出版社，2007，6:223.

［2］李松年，唐光健.现代全身CT诊断学.2版.北京:中国医药科技出版社，2007:650-652.

［3］Wittram C，Maher MM，Halpern EF，et al.Attennation of acute and chrenic pulmonary emboli.Radiology.2005，235(3):1050-1054.

［4］戴汝平.重视肺动脉栓塞的影像学诊断.中华放射学杂志，1999，33(5):293-294.

［5］Riedel M.Diagnosing pulmonary embolism.Postgrad Med.2004，80(944):309-319.