理气药在胸痹心痛中的应用

于清华 刘庆彬

（1.吉林省中医药科学院，吉林 长春 130021；2.吉林省中医院，吉林 长春 130021）

胸痹心痛为临床常见病。其病程长，病情复杂，总以本虚标实见证。笔者临证发现，心痛发作频繁者，以芳香药物治疗，疗效为佳。现将心得报告如下。

1 针对病机辨证分型

胸痹心痛总以虚实并见，本虚标实。本虚以气虚为最重要，标实以血瘀、寒凝、气滞为其根本，冠心病病位在心，但与五脏六腑息息相关，故辨证治疗即要着眼于局部，也要重视整体。本病分型各异，但气滞贯穿于本病始终，故治疗上以调养气机，通畅运化为先导。气虚则补之，气滞则行之，气郁则宣之，气闭则开之，气逆则降之，气盛则泻之，然后酌参营卫，血脉之虚实，痰浊寒湿瘀滞阴阳寒热而调之。应强调的是补虚务求补而不燥，滋而不腻，通而不伤正。正复而瘀血自通之法。在治疗时，应补中兼通，通而勿耗。

2 针对病机制定治则

根据其病机不同，本病常采用以下治法：活血化瘀法、通阳化痰法、理气消滞法、温通活血祛寒法、补益法。但因气滞贯穿于本病急性期。因此胸痹的治疗无论活血、化痰、补益、温阳均不离调畅气机。论气与血的关系，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，故血瘀之证常配伍理气药以行气活血。论气与痰饮的关系，《病源候论·痰饮病诸候》谓“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸膈，结而成痰”。气壅则痰滞，气顺则痰消，庞安常说“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。故治痰饮常理气与化痰并用，使痰饮随气而行，使邪有出路，诸如此类，不胜枚举。《难经·八难》云“气者，人之根本也”。《素问·举痛论》“百病生于气也”，是说百病的发生与七情不和有关，与人体气机失调有关。论气血阴阳亏虚的虚证使用补益剂与理气药，如气虚、阳虚者，补气剂多配行气醒脾药，使补而不滞。血虚、阴虚者常补宜阴血剂配伍理气之品，使之补不碍运，兼收滋补和疏泄之功。调气，意在调整脏腑的气机，气机升降出入运动正常，气血和顺，血脉自能畅通，即“疏其气血，令其调达，而致和平”。因此治法上均需辅以理气之品。理气药多性温气香，善于行散，具有调气、行气、止痛，或顺气降逆或疏肝解郁，或破气散结，用于气机不畅所致的各种病证。

3 理气药辨证应用

《难经·八难》指出“气者，人之根本也”。气贵流通，通则无病，一有郁滞，则变生诸证。理气药性味大多辛苦温而气芳香。辛能行散，苦能泄降燥湿，温能通行，芳香疏泄，故理气药具有行气止痛、疏肝解郁、顺气宽胸、破气散结、消胀除痞、降逆止呕止呃及平喘等作用，不同理气药功能同中有异，用于气滞作痛之证，各有所长。根据其功能不同，用于不同类型的胸痹心痛患者。

3.1 陈皮与青皮 陈皮、青皮均能行气、消积、化滞，但陈皮其性较缓、温和不峻、质轻上浮，主理脾肺气滞，擅长理气调中、燥湿化痰。临床多用于脾胃气滞者，常与木香、枳壳、厚朴、半夏、茯苓同用。而青皮其性较猛、沉降下行，主疏肝胆，偏于疏肝止痛，破滞消积化滞。临床多用于肝郁气滞、食积胀痛等证，常与柴胡、香附、郁金、瓜蒌、山楂、麦芽等配伍。

3.2 枳实与枳壳 枳实、枳壳均能破气消积、化痰除痞，临床用于食积停滞、痰浊阻塞气机、胸脘痞满等证。枳实作用猛烈，故用于破气消积导滞、兼有腹痛便秘等证，以治实满为强；枳壳作用缓和，行气宽中，消胀除满，适用于胸胁胀痛、痞满不舒等。

3.3 香附与乌药 香附和乌药均为常用的理气止痛药物。香附则药性平和，芳香走窜，偏于疏肝气、解郁结，善治肝气郁结、胸胁脘腹胀痛。乌药辛温芳香，气味较淡，药力不甚刚猛，偏于脾肾，最能顺气散寒止痛，可治一切寒郁气滞之证。

3.4 木香、沉香、檀香、降香与乳香 木香、沉香、檀香、降香及乳香均为辛散、芳香药物，同可治寒凝气滞证。木香辛温香燥、通理三焦，擅长调中宣滞、行气止痛，且可健脾燥湿，又常用于脾失健运，肝失疏泄之证。沉香味苦质重，沉降下行，功长降气温中、暖肾纳气，且温而不燥，行而不泄，无破气之害，故为理气良药。临床用于寒凝气滞、胸腹胀闷作痛、肾不纳气等证。檀香则善调膈上诸气，能利胸膈畅脾胃，散寒止痛。临床多用于寒凝气滞血瘀所致的胸腹诸痛，与丹参、砂仁组成的丹参饮加减临床用于冠心病疗效确切。降香归心、肝经，活血散瘀，止血定痛，用于气滞血瘀所致的胸胁作痛。乳香既能活血化瘀，又能行气散滞，凡临床内、外、妇、伤科见有瘀滞疼痛之证，均可应用。

3.5 川楝子与荔枝核 川楝子与荔枝核均有行气、止痛、散结的功效，为治疗肝郁气滞所致胸胁疼痛。川楝子味苦性寒，止痛作用较为广泛，除用于疝气痛、睾丸肿痛外，又可用于胸腹胁疼痛。荔枝核味辛性温，功偏散寒止痛，临床上可用于脾胃虚寒所致的胃脘疼痛，以及妇人气滞血瘀所致的少腹疼痛。

4 理气药使用注意

芳香活血药多不可重用、久用芳香开窍之品。这些药物虽有宣痹通阳、辟秽回苏之力，但由于性温热善走窜，走而不守，行窜力强，易动火耗气，伤及阴分，久用必耗气伤阴；再者血瘀、痰浊均可蕴久化热，如仍用温通、温化必然助热伤阴，对于阴虚血燥则尽量不用，兼挟热象而必需应用者，配以凉血清心养阴润燥之品，相互佐制，其意在于护阴、保阴。理气药以行气为主，行气则伤气，故辨证属于气虚证无明显脾胃气滞者不宜久用。治法得当，方能达到邪去正安的目的。