经尿道前列腺电切术后出血的原因分析与处理

吴文校 马 戟 林良森

（海丰县彭湃纪念医院泌尿外科，广东 海丰 516400）

经尿道前列腺电切术后出血的原因分析与处理

吴文校 马 戟 林良森

（海丰县彭湃纪念医院泌尿外科，广东 海丰 516400）

目的 探讨前列腺增生（BPH）通过经尿道前列腺电切术（TURP）手术治疗术后的出血原因与处理方法。方法 对 19 例 BPH 患者TURP 术后的原因进行分析，然后进行针对性的止血处理。结果 患者主要出血原因有年龄偏大、体质较弱以及前列腺创面痂皮脱落等方面。15 例经一般处理后出血缓解，4 例于电切镜下再次止血好转。结论 全面的术前分析，准确的术中及术后处理，是减少 BPH TURP 术后出血的关键。

经尿道前列腺电切术；手术后出血；前列腺增生；原因分析

经尿道前列腺电切术（TURP）是治疗良性前列腺增生（BPH）的金标准，其主要问题是手术出血。如何有效减少出血量是目前TURP发展的一个重要课题，我科于2000年3月至2012年4月共行TURP术507例，发生术后出血19例，出血发生率3.75%，所有出血患者在通过原因分析和采取有效的处理后，出血现象全部消失。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组19例，年龄62～92岁，平均77岁。术前合并慢性肾功能不全2例，糖尿病4例，高血压12例。经检验所有患者术前出凝血功能均无异常。所有患者在手术中均取截石位，同时进行硬脊膜外腔阻滞持续麻醉。采用德国Storz（24～26 F）电切镜作TURP术，电切输出功率140～160W，电凝功率80W。冲洗液为5%甘露醇溶液，冲洗液高度距床沿60 cm。术中常规进行心电、血压、血氧和呼吸监护和中心静脉压（CVP）监测；保持患者清醒状态，注意观察有无TURS先兆表现，记录手术时间，观察腹部有无膨隆等；手术前后进行血常规和生化检查。术中操作：观察前列腺大小、形态、尿道受压程度，增生类型及精阜、膀胱颈及输尿管口情况。手术开始后，先于6点切标志沟，若发现是前列腺中叶增生，且明显凸入膀胱者，则首先切除先行中叶，然后切除行两侧叶。为保证前列腺窝成为一平整腔道，需要对前列腺尖部及膀胱颈的腺体修正，使之与三角区基本相平。在确保动脉出血停止后，将冲洗液压力降低，检查静脉出血并进行二次止血。术后置22F三腔气囊导尿管，气囊注水40mL，膀胱持续冲洗2～3d。3～6d后拔除导尿管，应用广谱抗生素3～5d。

尿管被血凝块阻塞或尿管内突然血色加深是术后出血最常见的，出血后患者有急性尿潴留症状显现，术后24h内出血14例，其中9例在术后4h内发生（即放开牵引后不久便有出血鲜血），迟发性出血5例。

1.2 处理方法

早期出血可通过观察冲洗液颜色的深浅来 定出血的多少，如冲洗液淡红色，可通过加快冲洗液速度，将气囊尿管拉到大腿一侧内侧压迫膀胱颈部止血，如果出血量大并有血凝块产生，利用50mL的注射器进行加压抽吸。如果患者躁动不安，则对其采用镇静治疗，若尿管被血块堵塞，必须第一时间吸出膀胱内积血并更换尿管同时静注氨基已酸巩固止血。大多数出血量较少的患者进过上述的治疗后均可有效止血，本组14例患者得到上述治疗后出血都被有效控制。上述措施均无效的患者，立即送往手术室，加以镇静并插入电切镜鞘，在膀胱内及前列腺窝内的血凝块被吸净后，利用电切镜进行电凝止血，止血后即可发现冲洗液变清。

2 结 果

19例TURP术后出血患者经积极治疗后出血现象均得到制止，15例通过应用止血药物、冲洗膀胱、尿管再次压迫和镇静以及解痉等一般处理后效果良好，4例通过一般处理无明显好转，但在电切镜下止血后出血改善，所有病例都不需要开放手术制止出血。

3 讨 论

TURP是目前治疗BPH的常用术式，具有手术创伤小、痛苦轻、术后恢复快、住院时间短的优点。然而，出血仍是TURP最常见问题，轻者影响手术过程、延长时间，增加失血量和输血机会，重者导致视野不清，切除困难，或引起副损伤，甚至手术效果不佳。除手术者本身的技术水平外，尚有多种因素可能影响TURP手术出血。但出血率的多少目前仍少有报道，本组术后出血率为3.75%，发生率较低，有作者认为TURP术后出血多发生于术后早期（24h以内）或术后1～4周[1]，与本组的结果一致。

3.1 原因

BPH常为中老年男性患者，往往存在动脉粥样血栓形成的危险因素，如患有糖尿病，或已经存在心、脑或者外周血管疾病，常常需要使用阿斯匹林等抗血小板药物进行二级预防[2]。由于血小板功能受到抑制，因而会增加手术出血的风险。术前应用抗血小板药物的患者出血量增加，术前尽可能及早停用抗血小板药物，有利于减少手术出血的风险。

BPH患者常由于尿液排出不畅而并发感染，尤其是尿潴留患者需行导尿等侵袭性操作而增加感染的机会。尿路感染可使尿道黏膜充血、水肿、黏膜下出血。在这种情况下进行手术易于损伤尿道黏膜，增加出血。

前列腺的生长发育和良性增生依赖于二氢睾酮，非那雄胺等5α-还原酶竞争抑制剂可抑制外周睾酮转化为二氢睾酮，降低血液和前列腺等组织中二氢睾酮水平而抑制前列腺增生、使前列腺缩小、改善良性前列腺增生的相关临床症状。另外，非那雄胺等5α-还原酶抑制剂可通过抑制前列腺组织内血管内皮生长因子（VEGF）蛋白的表达，进而抑制前列腺组织血管生成，降低前列腺血流，进而减少TURP手术出血[3]。有学者研究发现非那雄胺不仅可以减少TURP术中出血量，而且可以缩短手术时间[4]。

3.2 处理

3.2.1 预防措施

术前应详细了解病史，对于可能引发TURP术后出血的因素予以处理，如高血压病控制血压至理想水平，肝病改善肝功能，泌尿系感染控制感染等，对应术前服用阿斯匹林的，至少应停用1周以上；术前予5α-还原酶抑制剂是必要的，术中应充分止血，彻记不要过分相信止血药的应用。术后要保持尿管通畅，术后镇静、解痉及保持大便通畅等都能有效地降低TURP术后的出血发生率。

3.2.2 出血的处理

因TURP术后出血多发生在早期，及时的处理可使大部分出血得到有效的控制。早期出血可通过观察冲洗液颜色的深浅来判断出血的量，例如发现冲洗液为淡红色时，加快冲洗液速度并对尿管气囊位置做调整使之压迫膀胱颈部止血，本组14例早期出血好转中，一般处理后有12例被治愈。如果早期出血未能得到足够的关注，出血量增多并伴有血块产生事尿管堵塞，患者膀胱内压提高较多，情绪烦躁不安，有些患者膀胱颈会发生痉挛，腺体内的小动脉被迫开放，出血量加大，此时可采用50mL注射器进行加压抽吸，对躁动不安者进行镇静治疗，如血块较多且尿管被堵塞，务必更换尿管并吸出膀胱内积血，与此同时静注氨基已酸巩固止血效果。采取以上处理之后，出血量不多患者出血情况均有明显好转。

一般处理后出血仍未得到有效控制的患者，极可能是是动脉性出血，此情况下一般处理效果不佳，必须立即送往手术室进行电切镜止血，术中的麻醉如果手术后留有术后镇痛的不必进行特殊的麻醉处理，未留术后镇痛的，可以认为静脉全麻有良好的成效，由于患者难以忍受表麻，可能会造成止血难度大大增加。在手术进行时，首先利用Ellik将膀胱内的血块吸净，此过程中务必留意前列腺创面的出血点，这是因为血凝块通常紧密粘贴组织，出血点在常隐藏在前列腺组织或血凝块后面隐藏，增大了发现出血点的难度，这时可加快冲液速度，用电切镜拔开创面的血凝块，发现出血点即可行电凝止血。

对于术后出血经反复膀胱冲洗、药物治疗以及多次电切镜止血仍顽固出血者，可考虑髂内动脉栓塞或髂内动脉结扎。Michel等[5]对3例TURP术后反复膀胱出血者，采用髂内动脉栓塞治疗，取得良好效果。因此，对于拟行TURP的BPH患者进行充分的术前准备、及早停用抗血小板药物等影响凝血和止血功能的药物、合理使用非那雄胺等5α-还原酶抑制、积极控制尿路感染、提高手术者的技术水平、尽可能减少术中并发症和缩短手术时间对控制手术出血具有重要的意义。

[1]叶林,沈燕丽.前列腺增生经尿道电切术后出血的原因与处理[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(1):27-29.

[2]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004: 358-361.

[3]刘孝东,杨宇如,卢一平,等.非那雄胺减少TURP术中出血的机理研究[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(10):694-696.

[4]杨顺利,包宗玉.非那雄胺对经尿道前列腺电切术中出血量及手术时间的影响[J].中国煤炭工业医学杂志,2007,10(5):562.

[5]Michel F,Dubruille T,Cercueil JP,et al.Arterial embolization for massive hematuria following transurethral prostatectomy[J].J Urol,2002,168(2):2550-2551.

Cause and Management of Postoperative Massive Bleeding of BPH Patients Treated with TURP

WU Wen-xiao, MA Ji, LIN Liang-sen
(Department of Urology, Pengpai Memorial Hospital, Haifeng 516400, China)

ObjectiveTo evaluate the causes and management of postoperative massive bleeding of benign prostatic hyperplass(BPH) patients treated with transurethral vaporization of prostate(TURP) .MethodsA totsl of 19patients of postoperative massive bleeding with BPH treated with TURP were analyxed. The causes of massive bleeding consisted of factors of patient aspect such as senior and high risk ,etc.and prostatic scab falled.Results15cases were alleviated with general treatment ;4 cases underwent transurethral bladder coagulating then achieved successful results.ConclusionsComprehensive preoperative analysis ,correct intraoperative management are keys to reducing postoperative massive bleeding of BPH treated with TURP.

Cause analysis after transurethral resection; Bleeding after surgery; Prostatic hyperplasia; Cause analysis

R697.3

：B

：1671-8194（2013）04-0063-02