1例糖尿病合并老年痴呆患者的护理体会

吴伟珍 江静儿

目前, 随着社会老龄化的发展, 糖尿病合并老年痴呆的患者呈增长的趋势, 由于糖尿病是老年痴呆的重要危险因素, 糖尿病患者长期血糖控制不良, 导致中枢神经和脑血管病变, 促使患者脑萎缩, 加速老年痴呆的发生发展［1］，众所周知老年痴呆的患者有认知功能障碍、情感障碍和精神行为的异常, 为提高糖尿病合并老年痴呆患者的生活质量, 减少并发症的发生, 延长寿命, 同时减少花费, 减轻社会及家庭的负担, 因此探讨对这一特殊人群合并糖尿病的护理非常重要。

1 临床资料

患者,女,88岁,因乏力、口感、多饮、多尿20余年,纳差5 d,于2012年7月13日入院, 诊断:①老年痴呆10年；②高血压5年；③2型糖尿病20年。入院后予纠正贫血、电解质紊乱、降糖、营养神经等对症治疗,并对家属进行营养指导、糖尿病知识、进食技巧的培训,于2012年7月25日出院。出院后糖尿病教育护士第一个月每周行电话随访,以后每月行电话随访。

2 护理

2. 1 护理评估 一般对这类患者应从其营养、吞咽功能、排泄功能、自理情况及血糖等五方面进行全面的评估, 从而制定更好的护理方案。

2. 1. 1 营养状况的评估 应用主观性营养评估法［2］(subjective global assessment of nutrition,SGA),该患者身高152 cm,体质量43 kg.体质量指数BMI18.6%.,生化结果示白蛋白21.5 g/l, 血红蛋67 g/L, 24 h食入量180 ml, 输入1750 ml, 小便1600~2000 ml,便秘,大便干结, 2~4 d/次, 神志清楚,精神差, 表情淡漠,面色苍白, 甲床及全身乏力, 双耳听力减弱；皮肤黏膜干燥、弹性减低, 皮下脂肪菲薄, 肌肉松弛,所以从主观性营养评估法为中度营养不良。

2. 1. 2 吞咽评估方法［4］吞水实验, 方法为取舒适卧位, 颌下垫餐巾纸, 用压舌板试其舌肌的力量, 即让其舌头分别用力伸向左右颊部, 然后再将舌头前伸用力顶压舌板;之后用50 ml注射器抽取温开水50 ml, 以5 ml/次的速度缓慢送入患者口中, 全部顺利饮空为阴性;结果为阴性,可以指导缓慢进食。该患者吞咽评估为阴性。

2. 1. 3 排泄评估 全部为老年痴呆患者,且长期卧床,进食少,中度营养不足,活动量少,存在尿失禁和便秘.

2. 1. 4 自理能力评估［5］全部为老年痴呆患者,生活不能完全自理, 长期卧床导致肩胛、髂嵴、底尾部骨突处均可见皮肤红斑,不能独自翻身, 无法用完整语言表达自己的思想。存在认知障碍及皮肤完整性受损的风险。使用体力状况ECOG［6］评分标准：该患者为4级。卧床不起, 生活不能自理。采用Braden评估表是判断压疮发生危险性的一种重要评估方法, 其评分分数<11分为高危者, 12~14分中度危险,15~17分低危险, ≥18分无危险, 其得分越低,发生褥疮的危险越高,其推荐标准为≤16分表示存在褥疮危险［2］。根据评分可得出该患者, 感觉:轻度受限；潮湿:非常潮湿；活动:活动卧床不起；移动:严重受限；营养:非常差；摩擦和剪切力:有潜在问题。总评分为11分。属于高度危险。

2. 1. 3 血糖评估［8］患者入院时血糖为18 mmol/L,酮体(++),为酮症酸中毒,予小剂量胰岛素治疗后血糖控制平稳。

2. 2 护理措施

2. 2. 1 一般护理 ①专人陪护：因患者为老年痴呆者,存在认知障碍, 24 h须有专人看护, 照顾生活起居。②心理护理：给予患者提供安静、舒适以及熟悉的环境,安排家属定期探视,与家人聊家常,并依靠非语言行为与其交流, 如：微笑、握手、拥抱或轻拍, 使患者得到心理支持［4］。在患者配合治疗或取得小进步后及时予表扬或奖励。在日常过程中读懂患者的简单言语或行为。

2. 2. 2 特殊护理 ①皮肤护理：每2 h协助翻身,采用两个枕头(一大后背一小量膝关节之间)缓冲摩擦力,骨突处垫水垫和康复垫,尿湿后及时更换；每天温水擦浴, 3次/d,行滋润霜涂抹皮肤+按摩15 min, 1周后受压部位皮肤恢复正常。②饮食护理：请营养科会诊后由营养科制定食谱。食物由全流-半流-烂的饭菜-面条过渡,进食方法由护士喂食-自己用勺子吃-用筷子吃。主管护士给予提供良好进餐氛围,与家属一同进食,并对食物进行特殊处理:将煮好的熟食采用食物剪进行剪碎, 并与烂饭、面料和在一起, 既保持食物的色泽,又能增加粗纤维和必要的营养。1周后由喂食过渡到自行进食。6餐/d, 20 d后复查白蛋白35.9g/L,血红蛋白93.6 g/L, 大便 2 次 /d。

2. 2. 3 活动指导 保持饭后1 h,循序渐进,由5 min逐渐延续到15 min。指导家属陪同患者活动,精细动作锻炼:如数花生,梳头发,握持汤匙,拿筷子,鼓掌、微笑、握手等;大动作锻炼包括拥抱、头部运动、肩关节活动、自行翻身技巧等。

3 效果评价

2012年7月25日患者出院, 其braden评分为15, 发生褥疮为低风险, 吞咽试验为阴性可缓慢进食, 营养良好, 通过活动指导患者可协助其生活, 部分可自理。

出院后每周由糖尿病教育护士电话随访,咨询其监测血糖、进食、皮肤、活动、睡眠、大小便情况,其血糖平稳,胃口好, 可进食, 没有发生压疮, 有适当的活动, 夜间可入睡,大小便正常。1月后门诊复查结果示白蛋白42.3 g/L,血红蛋白101.2 g/L；餐后2 h血糖8.9 mmol/L；饭后1 h能保持15 min活动,精神好,能自然入睡,小便正常。braden评分为17分。为轻度风险。

4 讨论

老年痴呆的发病特点为起病缓慢, 早期症状多种多样,以近事记忆力障碍为最常见的表现, 随着病情发展逐渐对往事也会遗忘, 严重时出现完全性遗忘。其次以猜疑为其最先出现的症状, 随着病情发展, 精神显著衰退, 有心胸狭隘、反应迟钝、爱闹情绪和易发怒、睡眠颠倒的倾向。病情进一步发展时, 计算能力减退, 还可有认识障碍即精细思考发生困难。逐渐发展到对日常生活和常识的理解、判断也发生障碍, 如把裤子当衣服穿。此阶段也可出现语言障碍, 词汇减少, 言语单调, 喃喃自语, 不能叫出物体名称或完全失语。大多数患者还对时间、人物和地点的定向力产生障碍, 不认家门, 四处游走等。在痴呆晚期还会出现神经功能障碍, 如口面部不自主动作、厌食或贪食、大小便沾身等。神经系统检查可出现病理征阳性和腱反射亢进。

因此要重视病前调护, 减缓痴呆的发生；帮助料理患者的日常生活；加强患者的功能训练；培养和训练痴呆老人的生活自理能力；对老年痴呆患者要密切观察, 注意其饮食、起居、二便变化, 如发现有异常, 应及时送往医院进行检查和治疗。

糖尿病是一组以高血糖为共同特征的内分泌代谢病, 严格控制血糖是改善2型糖尿病患者糖代谢紊乱、防治慢性并发症、提高患者生活质量和延长患者寿命的重要手段。

糖尿病患者的血糖波动幅度大, 且此种血糖波动可能影响糖尿病并发症的发生和发展, 从而影响糖尿病的预后。血糖达标的老年2型糖尿病患者仍可能有高血糖存在, 且以餐后高血糖为主, 血糖波动幅度仍较大, 就要进一步调整治疗方案以更好地控制血糖。

近年来, 糖尿病的发病率逐渐升高, 患病人数逐渐增多。老年人口的糖尿病患病率又明显高于其他年龄组人群［5］。关于老年糖尿病患者糖代谢状况的研究也日显重要。

通过对糖尿病患者定期随访及体格检查,进行系统的健康教育,加强饮食、运动量化干预、心理干预等建立科学的生活方式,有效地控制血糖；使患者不同程度地掌握了糖尿病的相关知识, 提高了自我监测能力,治疗依从性、血糖控制率明显上升；提高糖尿病患者生活质量, 改变不良生活习惯及控制血糖水平,预防糖尿病并发症,提高防治效果, 制定适合老年人特点的血糖控制目标, 减少药物的应用,防范并发症的发生。

［1］许良银, 郑真, 张金凤.糖尿病合并老年期痴呆的临床特点.现代中西医结合杂志, 2006, 15(16):2214.

［2］于博芮, 李世代, 林寿惠.台湾医疗院所压疮风险评估工具之临床效度.台湾老年医学杂志, 2005, 1(2):79-87.

［3］邱卫红, 赵志红.急性脑卒中患者吞水试验的护理, 护理学杂志, 2006, 21(1):53.

［4］王轶娜, 徐 萍, 黄晓明, 等老年痴呆患者家庭照顾者的护理指导中华护理杂志, 2006, 41(1):50.

［5］李玲.老年糖尿病患者血脂异常的护理体会.护士进修杂志,2008, 23(2):102.

［6］刘秀华.应有胰岛素治疗糖尿病的临床观察与护理.护士进修杂志, 2008, 23(2):182-183.

［7］赵学英, 阙呈立.邓兰芬. ICU患者的血糖控制及护理进展.中华护理杂志, 2008, 43(1):62-64.

［8］Fu Qiang, Shin HJ, Lee BJ, et al. Enhanced systemic exposure of fexofenadine via the intranasal administration of chitosan-coated liposome. Int J Pharm, 2012；430(1-2):161-166.