从肝脾论治小儿多发性抽动症

马丙祥， 杨亚丽

小儿多发性抽动症又称抽动－秽语综合征，是一种常见的儿童行为障碍性疾病，其患病率大约在1%～4%之间［1］，临床表现为小儿突然快速、反复、非节律性、不自主和刻板的运动和发声性抽动以及伴随某些心理行为障碍，病因和发病机制尚未完全明了，其发病与遗传、神经递质失衡、心理等诸多因素有关［2］。以5～7岁发病者最多。本病可归属于中医学慢惊风、肝风等范畴。对于小儿多发性抽动症的治疗，临床上西医多采用以氟哌啶醇、泰必利为代表的多巴胺受体阻滞剂进行治疗，但不良反应明显，使治疗难以持久。据笔者统计，2008／2012在门诊就诊的小儿多发性抽动症患儿共513例，其中脾虚肝亢证323例，约占63%，故脾虚肝亢证在临床上最多见，本证病程较长，缠绵难愈。其核心病位在肝脾，治宜疏肝理脾，熄风止痉，现将治疗经验总结如下。

1 从肝脾论治小儿多发性抽动症的学术思想

1.1 脾虚肝亢证的病因病机 小儿肝常有余，易兴奋、易激动、多动任性［3］。现代社会家庭中独生子女较多，父母的溺爱、学习的压力、甚少的精神关注使孩子情绪不得宣泄、心理承受能力减弱［4］，进而导致小儿肝气郁结，肝失疏泄，气机不畅，气郁日久，积而化火，火极生风，皆可致肝风内扰之候。风阳上扰，伤及头面，则皱眉眨眼，伸头缩脖；肝性刚直，肝风内动致使难以畅其通达之性，而以呼叫为快，故口内常出异声秽语。肝旺克伐脾土，脾虚土衰，气血生化之源不足，血虚不能温养肌肉四肢，则肌肉挛缩而颤，出现努嘴、咬唇、口角抽动、挺胸鼓肚、肢体抖动等表现。小儿脾常不足，饮食不知自节，故常为饮食所伤，如果喂食不当，饥饱无常，或饮食偏嗜，过食生冷辛辣油腻之品等，皆易损伤脾胃运化之功。脾虚则肝旺，使肝风挟痰上扰走窜为病。脾开窍于口，其华在唇，主肌肉四肢，故饮食失宜，脾失健运，可见头项、四肢及肌肉抽动之症。肝主筋，开窍于目，土不疏木，肝亢风动，肝旺引动肝风则出现眨眼、摇头、扭颈、耸肩等肝风内动的表现。现代社会患儿喜食肥甘厚味，嗜食寒凉，感染后滥用抗生素，均导致患儿的脾虚体质明显；而长时间看电视、打游戏，久坐伤肉，脾主肌肉，久坐不动，血流不畅，肌肉僵硬、酸痛、萎缩，使肌肉失去力量和弹性而发生痉挛。

1.2 脾虚肝亢证的治则治法 对于小儿多发性抽动症脾虚肝亢证须随证加减治疗。患儿抽动症状不明显，病情较轻者，予四逆散合甘麦大枣汤以疏肝解郁、调和肝脾兼养心安神；患儿症见精神倦怠，面色无华，食欲不振，大便溏薄或干结，小便清长，舌淡，苔薄白或腻，脉弱或弦细等脾胃气虚的征象，治以健脾益气，熄风止痉，方选钩藤异功散加减。在脾虚肝亢证的后期常伴有气滞血瘀的征象，可适当加用当归、川芎等活血化瘀药物。

1.3 调护 患儿用药期间应注意从肝脾调护。饮食方面，忌食辛辣、油腻、寒凉之品，忌食含色素、香精、防腐剂等引起刺激性、兴奋性的包装食品，多食水果、蔬菜等绿色食品；起居方面，避免长时间看电视、玩电脑游戏，多参加户外活动；保证睡眠时间，充分休息；此外，患儿的心理行为矫正也至关重要，家长应多鼓励、少责骂，提高其自信心，减轻其精神压力。

2 典型病例

患儿，男，7岁，2012－06－04初诊。主诉：眨眼伴清嗓子2年10个月，肢体及面部抽动1年2个月。家长诉患儿2年10个月前无明显诱因出现眨眼，按“结膜炎”予眼药水治疗后缓解，后眨眼反复，继之出现清嗓子、喉中发“吭”声，服六味地黄丸效不佳，1年2个月前渐出现努嘴、吸鼻子、耸鼻子、耸肩、鼓肚子、抖脚，予西药氟哌啶醇片间断治疗效不佳，遂来本院就诊。诊时症见：眨眼、清嗓子、喉中发“吭”声、吸鼻子、耸鼻子、努嘴、耸肩、鼓肚子、抖脚，急躁易怒，胆怯易惊，咽中异物感，挑食，眠欠安，二便调。查体：神志清，精神可，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，咽不红，脉弦细，心肺听诊无异常，指鼻试验（－），翻手试验（－），快速轮替运动可。血、尿、粪三大常规均正常，肝肾功能、血沉、ASO均在正常范围内，24h视频脑电图及头颅MRI均正常。西医诊断：小儿多发性抽动症；中医辨证：肝风证（脾虚肝亢）。治以疏肝理脾、熄风止痉，予四逆散合钩藤异功散加减：炒白芍24g，柴胡、炒枳壳、炙甘草、陈皮、川芎各10g，云苓30g，白术、钩藤各10g，炒当归15g，生龙骨20g。21剂，每日1剂，水煎服。嘱家长要多鼓励，少责骂，注意饮食、作息规律。

2012－06－25二诊。症状明显改善，清嗓子、喉中发“吭”声、抖脚基本消失，偶尔努嘴、鼓肚子，耸肩次数减少，纳食好转，余同前。上方去生龙骨、炒当归，加制白附子9g，白僵蚕10g，浮小麦30g，大枣5枚，继服21剂。

2012－07－23三诊。偶有耸肩、努嘴，余症状消失，脾气好转，眠安，上方去僵蚕、川芎，加全虫6g，继服21剂，诸症消失。随访至今，未再复发。

3 讨论

多发性抽动症在中医学无统一病名，可归属慢惊风、肝风证等范畴。本病涉及五脏，与肝脾关系密切［5］。明代医家万全提出小儿七情不遂可致病，他说：“儿性执拗，凡平时亲爱之人……不可失也，失则心思，思则伤脾……求之不得则怒，怒则伤肝。”《幼科证治准绳·慢惊》曰：“水生肝木，木为风化，木克脾土。胃为脾之腑，故胃中有风，疲渐生。其疲症状，两肩微耸，两手下垂，时复动摇不已，名曰慢惊。”《古今医统大全》经云：“脾土虚弱，肝木乘之，故筋挛而作搐。”本例患儿脾气急躁易怒，使肝气升发太过，失于疏泄，气机郁滞，则肝气横逆犯脾，而脾虚又不能制约肝木，致肝木更为亢而无制，渐生肝风；小儿脾常不足，加之该患儿挑食，易致脾胃功能不足，脾失健运，水谷聚而为痰，痰郁而化热化风，风痰合邪，上犯清窍，则眨眼、清嗓子、喉中发“吭”声、吸鼻子、耸鼻子、努嘴、耸肩；流窜经络则鼓肚子、抖脚。故用四逆散合钩藤异功散加减以疏肝理脾，加白附子、僵蚕、全虫以熄风止痉；加生龙骨以潜阳安神；患儿病程较长，故加川芎、当归以活血化瘀、行气开郁；患儿急躁易怒，眠欠安，故合甘麦大枣汤。三方合用，共奏疏肝理脾、养心安神之效。

临床上多发性抽动症脾虚肝亢证患儿病程较长，免疫力较低，抽动症状易反复，若不及时治疗，一部分患儿抽动症状可延至成年，影响其学习、工作和生活，采用中药治疗，从肝脾论治，在临床上疗效佳、副作用小、疗效持久、复发率低，并且在改善体质、提高免疫方面有一定优势，值得推广。

［1］Oueto JL，Gire P.Tics and Tourtte syndrome：diagnosis，course and treatment principles［J］.Presse Med，2008，37：263.

［2］刘智胜.小儿多发性抽动症［M］.北京：人民卫生出版社，2002：3－10.

［3］崔霞，王素梅.肝与儿童多发性抽动症发病的关系［J］.中国中西医结合儿科学，2011，3（5）：389－390.

［4］陈秀梅，郭敏玲，杨丽新.多发性抽动症发病相关因素的调查研究［J］.中国中西医结合儿科学，2011，3（5）：385－386.

［5］宋桂华.赵时雨教授从五脏论治小儿多发性抽动症经验介绍［J］.新中医，2011，43（12）：149.