特发性室性心动过速起源与心电图初步定位

王晓明，石红玲，崔吉君

室性心动过速常发生于各种器质性心脏病患者，但也可发生在无明确器质性心脏病证据的中青年患者，且性别差异不明显[1]。临床表现为阵发性、反复发作单形室性心动过速，多数血流动力学稳定。因起源部位特殊，通常预后良好等特点，也称特发性室性心动过速（idiopathic ventricular tachycardia，IVT ），简称特发性室速。随着心脏电生理技术的进步，根据特发性室速12导联体表心电图特征，已可初步判定起源部位，对指导临床药物治疗和射频消融治疗具有重要意义。现将特发性室速的心电图定位作一阐述。

1 特发性室速分类

特发性室速根据血流动力学状态可分为血流动力学稳定性和血流动力学不稳定性的特发性室速。根据持续时间则可分为非持续性和持续性特发性室速，非持续特发性室速具有频发单源型成对室性早搏和短阵室速交替、反复发作特点，因发作时间短，血流动力学稳定，患者多无明显不适症状[2]；但持续性特发性室速患者常因严重的血流动力学异常和心肌缺血出现黑蒙和晕厥[3]，常需应用药物或电复律紧急终止。根据解剖部位进行分类如下[4]：①流出道瓣上，包括肺动脉、主动脉；②流出道瓣下，右心室流出道、左心室流出道、主动脉瓣-二尖瓣结合部；③瓣环，包括三尖瓣、二尖瓣；④束支分支；⑤左心室外膜。

2 特发性室速的发生部位与心电图关系

2.1起源于右心室流出道在各种类型特发性室速中，右心室流出道室速（right ventricular outflow tract-ventricular tachycardia，RVOT-VT）最为常见，约占所有流出道室速80%[5.6]，其中又以起源于右心室流出道间隔部近端最多。目前研究认为，右心室流出道室速可被异丙肾上腺素、阿托品药物诱发，但不能通过心室程序刺激诱发，也不易被超速起搏拖带，常在儿茶酚胺水平增高时发作，对腺苷、β受体阻滞剂、钠通道阻滞剂等药物敏感[7,8]。心电图主要特征如下：①左束支阻滞型单形室速；②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波振幅高伴切迹；③aVR和aVL导联呈QS型；④QRS电轴偏下；⑤V1导联常呈rS型，V3导联后的胸前导联R/S移行晚。右心室流出道室速可进一步细分为游离壁、间隔部、前壁和后壁起源：起源于游离壁的心电图特点是Ⅰ导联呈R型，aVL导联呈QS型或rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波振幅低有切迹，QS波振幅aVR＞aVL导联，电轴偏下，胸前导联R/S移行晚（在V3导联之后）；起源于间隔部的心电图特点是Ⅰ导联呈QS或rS型，aVL导联呈QS型，QS波振幅aVL＞aVR导联，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R型，电轴偏右下，胸前导联R/S移行早（在V3导联或之前）；而通过Ⅰ导联QRS波方向则可判断起源点是位于前壁或者后壁，自前壁到后壁，R波由负向逐渐至正向，即偏前壁则Ⅰ导联QRS波为负向，偏后壁则Ⅰ导联QRS波为正向。

2.2起源于肺动脉起源于肺动脉特发性室速较为少见，体表心电图常呈左束支阻滞形。有学者报道[9]，起源于肺动脉的室速Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波振幅，与右心室流出道室速相比增高更明显（＞2mV），且aVL和aVR导联的Q波比值较大，V2导联R波和S波比值较大。由于与右心室流出道室速体表心电图特征相似，体表12导联心电图不能作为判断是否起源于肺动脉室速的依据，须经导管射频消融治疗成功，消融靶点位于肺动脉瓣以上来确定。

2.3起源于主动脉在左室特发性室速中，以起源于主动脉根部的室速最为常见，多起源于左、右冠状动脉窦。体表心电图呈左束支阻滞状图形，V1导联呈rS或Rs型，r或R波高而且宽，胸前导联R/S移行早（V1、V2导联），左冠窦起源者尤其明显[10,11]，V5、V6导联呈R型伴切迹和S波缺失[12]。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波振幅高大。起源于左冠状窦的室速在Ⅰ、aVL导联呈rS或QS型，RⅢ＞RⅡ，电轴偏向右下方；而起源于右冠窦室速在Ⅰ导联呈R波伴切迹，RⅢ＜RⅡ；起源于左、右冠状窦交界处的室速在Ⅰ导联呈M型，胸前导联R/S移行在V3导联，V1～V3中的部分导联呈qrS型是其特征性表现[13]。

2.4起源于左心室流出道左心室流出道室速通常起源于主动脉瓣下，进一步细分起源部位可分为以下两种：①起源于左心室邻近主动脉环和二尖瓣环纤维连接处，心电图示：V1导联似右束支阻滞形，R波振幅高宽[14,15]，全部胸前导联呈正向波，胸前导联R/S移行在V1导联，QRS电轴偏下；②起源于左心室室间隔侧靠近希氏束，心电图示：V1导联呈左束支阻滞形，V1导联呈QS或Qr型，胸前导联R/S移行在V2导联，RⅡ＞RⅢ[16]。因左心室流出道室速体表心电图特征与起源于主动脉根部室速相似，因此确诊的可靠依据是经导管射频消融成功，消融靶点位于主动脉瓣以下。Yoshida等[17]根据移行区指数（窦性心律移行区值-室速时移行区值）对左心室流出道室速进行预测，以移行区指数＜0为阈值，其预测的敏感性为88%，特异性为82%。

2.5起源于主动脉瓣-二尖瓣连接处体表心电图特征为：多数呈右束支阻滞形，V1导联呈W或qR型，胸前V2～V6导联均呈R型，V2导联R波渐进性变窄，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为正向波，R波振幅比值＞1[12,18]。

2.6起源于二尖瓣环体表心电图特征为：①V1导联呈右束支阻滞形，胸前导联以R波为主，胸前导联R/S移行早，在V1或V2导联，V6导联有S波；②起源二尖瓣前侧壁室速在Ⅰ、aVL导联呈负向波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为正向波；③起源二尖瓣后侧壁及后间隔与前侧壁室速波形相反（Ⅰ、aVL导联呈正向波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为负向波）；④Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS终末部有顿挫提示起源于游离壁[19]。

2.7起源于传导系统分支部位此类室速（又称分支型室速）多见于青少年，易被程序刺激诱发和终止，能够被心室起搏拖带，属于大折返型特发性室速。产生机制可能与钙通道依赖的阻滞相关，刺激迷走神经及腺苷无效，因维拉帕米药物可迅速终止此种室速，因此亦称维拉帕米敏感性室速。此类室速因起源心脏间隔部位的特殊传导系统，QRS间期较其它类型室速略短。根据起源部位可进一步细分3种类型：①最常见的是起源左后分支，V1导联呈右束支阻滞状，额面电轴左偏（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ＞SⅡ，Ⅰ、aVL导联呈qR型，V6导联呈rS型）；②起源左前分支，V1导联呈右束支阻滞状，额面电轴偏右下（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联以R波为主，Ⅰ、aVL导联呈rS型）；③起源于左上间隔室速，QRS间期较短（约100ms），额面电轴不偏，胸前导联R/S移行在V3、V4导联。

2.8起源于心外膜流出道特发性心外膜室速主要分布于心室-大动脉交界处（如肺动脉瓣上，主动脉瓣上）和冠状血管周围（如心脏静脉系统行走区）。体表心电图特点如下：①起源于心大静脉远端的室速呈右束支阻滞形，起源于心大静脉近端的室速呈左束支阻滞形[20]；②Ⅰ导联呈rS型；③胸前导联QRS波R波上升支缓慢（呈假delta波，类本位曲折时间≥85ms）[4]；④V1导联r或R波增宽，RS间期≥121ms。延迟的胸导联最大转折指数≥ 55（即胸导联QRS起始到顶峰时间/QRS波总时间≥55）[21]；⑤胸前导联R/S移行在V3导联前后；⑥额面电轴偏下。

本文通过对不同起源部位的特发性室速的体表12导联心电图特点进行总结，为快速判断特发性室速的起源部位提供了直观、便捷的检查方法，但精确定位诊断仍需经导管射频消融术中的细致标测。此外，致心律失常性右室心肌病也是导致室速发生的主因，起源部位常发自右心室流入道、流出道，与特发性右心室流出道室速图形极为相似，容易误诊。因此，在临床诊断时应详细询问患者病史，并应通过超声心动图、心肌核素显像等检查评估心脏情况。

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