Auchincloss乳腺癌改良根治术的临床应用及分析

周东军， 周经纬

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，在我国约占全身各种恶性肿瘤的7% ～10%［1］，并呈逐年上升的趋势，而且发病年龄趋于年轻化，已成为威胁妇女健康的重要疾病。随着对乳腺癌生物学特性更深的认识，其治疗理念已发生了根本性变化，并逐步替代传统疗法，尽管如此，乳腺癌的治疗仍以外科手术为主，而无论是传统的还是改良的乳腺癌根治术，腋窝淋巴结清扫仍是乳腺癌手术的重要步骤和不可省略的部分。我院自2006年2月至2012年4月对44例女性乳腺癌患者施行Auchincoloss改良根治术治疗，术后获得良好效果，现报道分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者共44例，均为女性，年龄28～69岁，中位年龄47.6岁;肿瘤均为单侧，其中左侧乳腺癌18例，右侧乳腺癌26例;肿瘤位于外上象限25例，外下象限6例，中央区7例，内上象限4例，内下象限2例;术前均经乳腺钼靶X线摄片、乳腺彩色多普勒超声检查和组织学快速冰冻病理检查证实为乳腺癌;按照国际抗癌联盟(UICC)临床分期:Ⅰ期13例，Ⅱ期28例，Ⅲa期3例(均经术前新辅助化疗)。

1.2 手术方法 采用Auchincloss乳腺癌改良根治术，手术包括皮瓣分离、乳房切除和腋窝淋巴结清扫三部分。切口上、下缘距肿瘤或有肿瘤迹象的皮肤边缘≥3 cm，常规游离皮瓣后，将乳腺连同深面的胸大肌筋膜一起从胸大肌表面剥离至胸大肌外缘，然后将乳腺翻至切口外侧，充分显露胸大、小肌肌间隙和腋窝，将胸大肌牵起，清除胸大、小肌之间的淋巴及脂肪组织(Rotter淋巴结)，并自胸小肌表面由内向外清扫至胸小肌外侧，与腋窝组织一起整块切除，注意保留胸肩峰血管的胸肌支及胸前神经内、外侧支;再将胸大肌向前内上牵开提起，绕胸小肌置牵引带并向外下方牵开，显露锁骨下血管、腋血管，从锁骨下静脉入胸处开始，沿锁骨下静脉下缘解剖并彻底清扫Ⅲ组淋巴脂肪组织。术中注意保护好胸长神经、胸背神经，尽可能保留肋间臂神经(ICBN)。

1.3 结果 本组手术时间为120～180 min，平均150 min;手术出血量为50～120 mL，平均65 mL;术中清扫淋巴结并经病理检出为8～23枚，平均13.6枚;其中有18例患者术中保留ICBN。术后病理组织学检查确诊为早期浸润性导管癌10例，浸润性导管癌21例，乳头状癌3例，浸润性小叶癌4例，低分化腺癌3例，髓样癌2例，黏液腺癌1例。术后并发症情况:皮瓣下积液7例(15.9%)，患肢淋巴水肿1例(2.3%)，均经积极治疗及护理后痊愈，无皮瓣坏死和切口感染病例。本组患者术后均行随访，随访时间为6个月～6年，随访期间无局部癌肿复发和转移，无患者死亡。

2 讨论

2.1 适应证及优点 Auchincloss乳腺癌改良根治术是以乳房单纯切除加腋淋巴结清扫，并保留胸大、小肌。通过本组44例的临床资料分析显示，其不仅适用于临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌和良性肿瘤有癌变患者，对Ⅲa期浸润性乳腺癌患者同样适应。Ⅲa期浸润性乳腺癌患者宜术前辅以新辅助化疗，使癌块及淋巴结缩小。由于Auchincloss术的手术范围相对缩小，并保留了胸大、小肌，所以具有术中损伤小、术后并发症少、胸壁外形饱满、畸形轻、肢体功能好，且远期疗效不亚于标准根治术等优点。

2.2 腋窝淋巴结的处理 在乳腺癌手术中，大到乳腺癌根治术、小到保乳手术，腋窝淋巴结清扫都是不可缺少的，也是手术治愈乳腺癌的关键。通过对腋窝淋巴结清扫能确定腋窝淋巴结是否转移及临床分期，指导乳腺癌的术后治疗方案。过去认为乳腺癌改良根治术因保留胸大、小肌，腋窝淋巴结难以彻底清除，尤其对Ⅲa期及以上的乳腺癌，其淋巴结清扫仅限于腋窝Ⅰ、Ⅱ组淋巴结，对锁骨下淋巴结即腋窝Ⅲ组淋巴结不能被彻底清扫。实际上，腋窝Ⅲ组淋巴结是乳腺淋巴引流直接通往锁骨上淋巴结或胸导管的中间站，其淋巴结的转移与原发癌肿大小密切相关，如乳腺癌癌肿较大，淋巴结转移的危险性会明显增加，远处转移几率也明显增高［2］。如腋窝Ⅲ组淋巴结不能被彻底清扫，病理分期可能被低估，相应的辅助治疗也可能错失，进而影响患者的生存质量及时间。尽管改良根治术腋窝淋巴结清扫的难度比标准根治术要大，但只要操作认真仔细、技术娴熟，同样可达到彻底清除腋窝淋巴结和胸肌间淋巴结的目的。对本组资料的分析认为，腋窝淋巴结清扫的彻底性与手术者的技术及工作态度有关。术中要将胸大、小肌充分牵拉(必要时经胸大肌肌间沟入路)，可以清楚显露腋窝Ⅲ组淋巴结，在充分显露锁骨下血管、腋血管的情况下，从锁骨下静脉入胸处开始，沿锁骨下静脉下缘解剖，就可彻底清除腋窝Ⅲ组淋巴结和胸肌间淋巴结。

2.3 术中肋间臂神经的保留 既往在乳腺癌改良根治术中，只重视保留胸长神经、胸背神经，不重视ICBN的保护和保留，患者术后常因ICBN损伤或切断而出现患侧上臂、腋部疼痛，皮肤麻木、蚁走和上肢沉重感，以及腋窝部无汗等感觉障碍。近年来，在行乳腺癌改良根治术时，不但强调胸长、胸背神经的保护和保留，同时也开始重视对ICBN的保护和保留，可减少术后因ICBN损伤所致的上臂及腋窝皮肤麻木、烧灼感等不适，提高患者生活质量［3］。本组44例在行腋窝淋巴结清扫过程中，对无明显腋窝淋巴结转移的18例患者，保留了ICBN，术后患者上臂及腋窝皮肤感觉功能无明显异常，治疗效果满意。

3.4 术后并发症的预防和处理 皮瓣下积液是乳腺癌改良根治术后常见并发症之一，国内有文献报道，皮瓣下积液发生率为10% ～20%［4］。本组为15.91%。因此，防治术后皮瓣下积液对避免发生皮瓣或皮缘坏死，促进切口一期愈合至关重要。我们的防治体会为:(1)游离皮瓣时，尽量采用电刀在皮肤与浅筋膜浅层之间进行游离解剖，这样既能有效地避免出血，保持术野干净，又能保留真皮下的毛细血管网，同时也利于无瘤操作;(2)术中仔细、彻底止血，减少术后渗血及出血;(3)在清扫淋巴结时，仔细锐性分离，对较粗的淋巴管必须结扎，以减少淋巴液的漏出;(4)游离皮瓣范围不宜过大，内不超前正中线，外不过背阔肌外侧，上不越锁骨，下不跨肋弓，在不影响皮瓣血运的情况下，缝合切口可允少许张力，使皮瓣与胸壁贴合紧密，尽量消除潜在的死腔;(5)选择软硬适宜的硅胶引流管二根引流，直径0.6～0.8 cm，分置于腋静脉下方2.0～2.5 cm处和胸骨旁，合适的胸带包扎，废除加压包扎;(6)加强术后引流管护理，保持良好、有效的低负压引流;(7)拔除引流管的时间要适当，通常术后引流时间为3～7天，拔管指征为拔管前24 h引流量＜15 mL。如术后第7天，24 h引流量仍＞15 mL也应拔管，以免伤口或皮瓣下感染;(8)拔管后仍出现皮下积液且较多时用18号针头穿刺抽吸，注意无菌操作，抽吸后适当加压包扎，每2～3天抽吸1次，一般3～5次即可治愈。另外，上肢淋巴水肿也是术后常见并发症。近年来乳腺癌改良根治术术后发生中、重度上肢水肿已明显下降，一般不超过5%［5］。发生上肢水肿的原因通常与腋窝清扫范围不当、上肢淋巴回流不畅、腋窝积液、腋区感染、个体因素以及手术方式和操作技术有关。本组术后有1例出现患侧上肢淋巴水肿，经过抬高患肢、腋区及上肢按摩、理疗并使用利尿剂等药物治疗1个月，患肢水肿完全消退。

［1］ 温绍艳，王欣，曹旭晨.新辅助化疗乳腺癌前哨淋巴结活检时机的选择问题［J］.中国肿瘤外科杂志，2012，4(2):108-111.

［2］ 曾健，石枫，陆云飞，等.乳腺癌腋窝levelⅢ组淋巴结微转移的检测和临床意义［J］.中国肿瘤临床，2009，36(9):481-485.

［3］ 李顺龙，焦良和，孙进，等.乳腺癌根治术中保留肋间臂神经的应用体会［J］.中国肿瘤外科杂志，2011，3(6):375-376.

［4］ 高喜阁.乳腺癌根治术后皮瓣下积液防治体会(附98例报告)［J］.河南外科学杂志，2009，15(4):50-51.

［5］ 王颖，曹旭晨.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的研究进展［J］.中华临床医师杂志(电子版)，2009，3(1):116-122.