糖尿病患者围手术期营养支持与治疗再认识

杨桦

调查显示［1］:我国糖尿病患者已达9300万，其中20岁以上成人糖尿病的患病率为9．7%。糖尿病已成为严重影响国人身心健康的主要公共卫生问题，它不但会引发相关并发症，更会增加医疗支出、缩短患者寿命［2］。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者多合并有肥胖，更易患外科疾病［3］。鉴于此，对肥胖的2型糖尿病患者可行胃转流术等治疗［4］，相关手术被称为胃肠代谢手术［5］，近年引入国内并在多家医院临床开展［6］。糖尿病患者围手术期血糖控制不佳可导致手术并发症风险增加，伴随疾病也可能随之加重，比常人需要更长的住院时间，合理的围手术期营养支持有助于维持接近正常的血糖浓度。

一、糖尿病患者围手术期糖代谢特点、目标血糖范围及降糖方案

手术和疾病本身使病人处于应激状态，体内促分解代谢激素，如儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素等分泌增多，使糖原分解和异生均增加，血糖升高;肝细胞及其他脏器利用葡萄糖受限，出现胰岛素抵抗;应激或术后胰岛素分泌不足(如胰腺大手术后)。胰岛素抵抗被认为是糖尿病患者围手术期代谢异常主要机制之一，包括刺激氨基酸氧化，增加肌蛋白分解，增强糖异生，伴随着糖利用障碍及高糖血症的发生。

关于重症患者血糖控制的适宜水平，目前认为应当适当降低，需要警惕低血糖。Vanden等［7］关于外科ICU患者胰岛素治疗的研究显示:与传统意义上血糖控制在10～11 mmol/L相比，强化降糖至4～6 mmol/L(平均5．7 mmol/L)可以显著降低并发症发生率及病死率，强化降糖治疗组的感染、急性多发性神经病变并发症发生率更低，透析及输血需求也显著降低;对机械通气的患者，强化治疗成本更低［8］。然而随后一系列研究清楚显示，随着血糖水平接近正常范围，低血糖(尤其严重低血糖)带来的负面效应会使强化降糖治疗功过相抵。针对内科ICU患者［9］研究显示，尽管强化治疗组肾损害更小、脱机更早、出院更快，但并未发现强化降糖治疗可以降低病死率。Finfer等［10］的研究发现，血糖 4．5 ～6．0 mmol/L(平均血糖6．4 mmol/L)的强化降糖组与血糖不超过10 mmol/L(平均血糖8 mmol/L)的对照组相比，前者严重低血糖出现率为27．5%，后者为24．9%，强化降糖组因严重低血糖发生率更高，导致了病死率明显升高。由此可见，现有数据显示对于ICU患者宜使用改良的强化降糖方案，并严防严重低血糖。美国临床内分泌专家及美国糖尿病学会联合发表共识［11］，推荐对于血糖超过10 mmol/L的患者应使用胰岛素降糖，对于ICU患者应控制在10 mmol/L以下，非ICU患者应控制在7．8 mmol/L以下。探索使用更为安全的胰岛素方案、更快更准的血糖监测，可望在获得更好血糖的同时将严重低血糖风险最小化。

对于住院患者，胰岛素治疗包括三个部分:(1)基础用胰岛素:只用长效胰岛素控制肝糖原分解(内源性糖)引发的高血糖，不考虑进食因素;(2)膳食用胰岛素:进餐前追加速效胰岛素以应对餐后高血糖。(3)补充或修正用胰岛素:用速效胰岛素(通常与膳食胰岛素使用剂型相同)纠正超出预期血糖控制目标范围部分的高血糖。对绝大多数病人，基础胰岛素用于控制术前空腹高血糖或术中血糖升高(尤其用于较长手术时间或高风险患者)，采取静脉滴注的方式最为有效。术后需要用基础胰岛素+补充(或修正)胰岛素进静脉滴注。一旦患者开始经口进食、肠内营养或静脉补充营养，即应及时补充膳食用胰岛素。具体实施细节应咨询内分泌科医师，根据患者病情恰当选择合适的剂型及恰当的剂量。

二、糖尿病患者围手术期营养不良、营养风险的筛查与评定

营养风险筛查(nutritionriskscreening，NRS 2002)以住院患者为研究对象、具有循证医学基础且相对简单易用，中华医学会肠外肠内营养学分会推荐将其作为判断患者是否需要营养支持的工具［12］。协作组以此调查了我国中西部大城市三甲医院营养不良、营养风险的发生率及营养支持应用状况，结果显示［13］总体上营养不良、营养风险的发生率分别为9．5%和35．5%。由此可见，术前进行规范化营养不良、营养风险的筛查与评定，是合理营养支持治疗的前提，并与临床结局密切相关，研究发现及时合理的营养支持可显著降低病人的并发症、死亡率以及缩短住院时间减少治疗费用等。除此之外，糖尿病患者术前尤其要对血糖水平、胰岛功能、降糖方式等进行综合评估，这对于制定适宜的血糖控制方案，避免高血糖或低血糖具有重要意义。

三、糖尿病患者围手术期营养支持治疗目标

根据《中国糖尿病医学营养治疗指南》［14］，糖尿病医学营养治疗的目的包括纠正代谢紊乱、减轻胰岛β细胞负担、防治并发症、提高生活质量、满足特定时期营养需求及改善临床结局。对于无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者，可以通过合理的肠内或肠外营养治疗，改善代谢状况及临床结局。糖尿病患者围手术期个体化营养支持治疗方案应基于血糖控制的预期水平、术前降糖方案、合并症及并发症、手术方式、类型及麻醉方式、预期住院天数等，并通过多学科团队协作共同商定［15］。具体需达到以下目标:(1)避免显著高血糖或低血糖;(2)维持电解质和体液平衡;(3)阻止酮症酸中毒(尤其1型糖尿病患者);(4)危重病人血糖低于10 mmol/L，病情稳定者需低于 7．8 mmol/L。

四、糖尿病患者围手术期营养支持治疗策略

可以口服进食者首选经口摄入;有营养不良的患者或不能口服者予静脉营养;短期静脉营养可经外周静脉进行，若超过一周应通过中心静脉置管实施;通过“三升袋”混合均匀滴入，可有效降低液体渗透压且能持续缓慢滴入以减轻心脏负荷;将胰岛素水溶液经可控性静脉输液泵持续匀速输入，根据血糖调节输入速度，可有效地调控血糖。

(一)肠内营养

传统观念认为需要等主观评估的肠道功能恢复后才能肠内营养，但实验室及临床研究对此提出了挑战，越来越多的证据显示早期肠内营养是安全的，而且可以耐受，并且降低了切口并发症及术后感染风险，蛋白代谢也得以改善。不管术前还是术后，流质饮食都最常用，但患者需要摄入碳水化合物和能量，无糖流食不能满足营养需求。应根据耐受情况，由清流食、流食、半流食逐渐向固体食物过渡［16-18］。

实践证明:肠内、肠外营养都是对于防止饥饿与营养不良行之有效的措施。肠内营养成本更低，没有中心静脉置管带来的并发症，符合生理，能维持胃肠道粘膜结构和功能的稳定，并且血糖更容易控制。肠内营养宜用低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸(monounsaturated fatty acid，MUFA)并含膳食纤维的肠内营养剂。糖尿病适用型肠内营养(如瑞代、益力佳)可在一定程度上降低喂养后血糖升高的峰值，进而实现协助控制血糖，减少高血糖风险。长链碳水化合物如支链淀粉、麦芽糊精在肠道内分解速度较慢，并且只能在小肠分解，对血糖的影响较小;低分子量碳水化合物果糖的吸收速度明显慢于葡萄糖，在肝脏摄取和代谢不依赖于胰岛素，对血糖影响较小。适量摄入MUFA可以降低餐后甘油三酯及低密度脂蛋白水平，同时升高高密度脂蛋白水平，有改善血脂紊乱作用［19］。肠内营养制剂中可适当添加膳食纤维，因其在肠道内干扰了可利用碳水化合物与消化酶之间的有效混合，降低了碳水化合物的消化率，降低了葡萄糖由肠腔进入肠上皮细胞吸收表面的速度，随之降低了葡萄糖的吸收速度，从而达到降低血糖的作用。

糖尿病病人对肠内营养制剂中的蛋白质无特殊要求，如果肠道消化吸收功能正常，应选择整蛋白制剂，其用量与普通病人相同，蛋白质的摄入不会增加血糖浓度，而且可以刺激胰岛素的分泌;但目前没有证据说明蛋白质可作为糖尿病的治疗措施。通常的肠内营养制剂能量为1-2 kcal/ml，包括生理需要量的宏量及微量营养素。绝大多数标准EN制剂主要有由整蛋白、长链甘油三酯、碳水化合物组成。糖尿病EN制剂用MUFA(可占总能量35%)、10～15 g/L膳食纤维及高达30%的果糖部分取代了碳水化合物［20］。与标准高碳水化合物制剂(HCH)相比，低碳水化合物、高MUFAEN制剂(LCHM)空腹及餐后血糖控制更佳，糖化血红蛋白更满意，且胰岛素需要量更少。荟萃分析［21］显示，LCHM较HCH餐后血糖降低18～29 g/L。基于此，LCHM更适于糖尿病住院患者。针对不同营养制剂对糖尿病患者血糖控制的影响，有研究［22］显示 LCHM(碳水化合物25%，膳食纤维17 g/L，MUFA 27．7%)组与HCH(碳水化合物54%，膳食纤维18 g/L，MUFA10．4%)组分别使用相应EN制剂5 d，前者血糖控制更佳、波动更小，且胰岛素用量更少。然而LeonSanz等［23］对LCHM(碳水化合物25%，膳食纤维17 g/L，MUFA 27．7%)组与 HCH(碳水化合物54%，膳食纤维18 g/L，MUFA 10．4%)组分别使用相应EN制剂5 d，结果显示除了耐受差异外血糖控制基本相同。从长期应用的角度来看，糖尿病用EN制剂对于普通EN制剂在改善代谢方面作用更显著。使用EN可能有胃内细菌定植、胃潴留、吸入性肺炎、喂养管移位、不耐受中断EN引起血糖起伏等并发症，因此应规范操作，加强监护。

(二)肠外营养

肠外营养对于改善危重患者营养状况的作用已被广泛认可，以往大量研究显示PN能降低重度营养不良病人术后感染及院内并发症;但不管是否合并糖尿病，PN都会使高血糖风险增加［24］;在这部分患者中，高血糖与心血管并发症、感染及脓毒血症、急性肾衰及死亡风险的增加密切相关，有研究［25］显示PN前及PN开始24小时内血糖超过8．3 mmol/L是住院并发症和病死率增加的预测指标。上述研究提示PN应选择适宜的病人，合适的配方，并且及时纠正、控制高血糖。

标准PN宏量营养素组成包括糖至少2 g/(kg．d)，脂 肪 0．7 ～ 1．5 g/(kg．d)，氨 基 酸 1．3 ～1．5 g/(kg．d)。为降低PN所引起的高血糖，可适当减低葡萄糖的含量［26］，并且可在PN中加入胰岛素，但目前尚无PN胰岛素安全有效应用的指南。另一种措施为延迟开始PN的时间。有研究［27］显示，ICU患者第1天静脉补充葡萄糖(20%)、第2天开始EN+PN，与第1天静脉补充葡萄糖(5%)、第2天开始EN、第7天开始PN相比，前者ICU住院时间更长、感染及器官功能不全发生率及费用更高，且两组血糖都控制在102～107 mg/dl，但后者胰岛素用量显著减少。

PN相关并发症增加也可能与应用的脂肪乳剂有关，因为美国FDA只批准了豆油脂肪乳剂。研究发现豆油脂肪乳剂ω-6多不饱和脂肪酸含量高，结果来源于花生酸的花生四烯酸含量增加，这会加重应激或创伤引发的炎症反应、抑制免疫、损害中性粒细胞、巨噬细胞及内皮细胞功能，因此豆油脂肪乳会抑制淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞功能，并使内皮细胞功能受损［28］。研究［29］显示48 h输注英脱利匹特导致血压升高、内皮细胞功能障碍，自主神经系统活动异常。鉴于此，通过用橄榄油部分取代豆油，亚油酸含量更低，可能进一步提高PN安全性。体内外实验研究［30-31］显示，与单纯豆油脂肪乳剂相比，橄榄油脂肪乳剂免疫功能受损、氧化应激、糖代谢、内皮细胞功能和炎症反应都得到明显改善。一项前瞻随机对照横断面研究［32］显示，通过对健康对象24 h输注豆油脂肪乳、橄榄油脂肪乳、无脂肪乳、生理盐水进行PN，应用豆油脂肪乳组收缩压升高、流量介导的肱动脉扩张降低，橄榄油脂肪乳组血压即内皮细胞功能并无改变。上述研究提示，在提供同等热量情况下，应用橄榄油脂肪乳PN可能对心血管方面更有益处。

葡萄糖加外源性胰岛素是PN常用的能量供给方式，推荐采用葡萄糖和脂肪双能源供能，脂肪所供给的能量占总能量30%～50%。PN与EN相比需要更多的胰岛素来控制血糖;增加外源性胰岛素的补充，可加入全营养混合液中均匀滴入，可避免发生胰岛素过量所引起的低血糖。临床医师应监控血糖并对高血糖予以及时处理。增加外源性胰岛素的补充，每4～6 g葡萄糖给予1单位普通胰岛素;外源性胰岛素可加入全营养混合液中均匀滴入，可将计算所需的胰岛素总量的2/3加入营养液中，再根据临床监测结果皮下注射胰岛素补充量;手术创伤后应激程度的增加和消退，糖尿病病人胰岛素的需要量有较大的波动，须随时调整。

五、值得关注的其它方面

(一)总能量摄入

能量控制对糖尿病及其相关疾病风险都至关重要。成人以能达到或维持理想体重为标准;儿童、青少年则以保持正常生长发育为标准;妊娠期糖尿病需同时兼顾胎儿与母亲的营养需求。理想的基础能量需要量测定为间接能量测定，结合活动强度、疾病及应激状况确定每日总能量。实际操作中可按104．5 J/kg理想体重计算，再综合患者身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况进行调整。极低能量饮食(≤3 345．28 J/d)可迅速减轻患者体重并改善代谢状况，但不能持久，应与其它干预措施相结合。因糖尿病患者多为老年，常伴重要脏器功能不全，术后过多葡萄糖、氨基酸及脂肪可能会加重脏器代谢负担，宜采用“低热卡营养支持”［33］:总热卡供给量 ＜104．5 J/(kg．d－1);适当提高氨基酸和脂肪在全营养液中的所占比例;密切监测血糖变化;采取连续输注营养液的策略，因间断输注时，血糖浓度的变化与降糖药物及内外源性胰岛素变化很难同步，易导致血糖的剧烈波动。

(二)宏量营养素的比重

中国营养学会每日膳食推荐量提出碳水化合物占成人每日摄入总能量的55% ～56%，糖尿病人推荐摄入量可略低于该水平。葡萄糖是大脑和红细胞的依赖的能量来源，因此推荐糖尿病患者每天碳水化合物摄入量应不低于130 g。除碳水化合物摄入总量外，食物种类及淀粉类型等也会影响餐后血糖。食物血糖指数(glyemic index，GI)可用于比较不同碳水化合物对餐后血糖的影响。随机对照研究显示［34］:摄入以低GI为主的碳水化合物有助于减少脂肪摄入量，且血糖控制更佳。临床研究显示［35］蔗糖并不比相同能量淀粉引起的血糖升幅更高，因此不必绝对禁止摄入含蔗糖食物。

糖尿病患者摄入不同种类或剂量的脂肪对糖代谢、胰岛素抵抗及血脂的影响不同，长期摄入高脂膳食可损害糖耐量;考虑到对心血管方面的影响，应保持较低的饱和脂肪酸和反式脂肪酸水平。Cochran系统评价显示，糖尿病患者补充ω-3脂肪酸可降低甘油三酯水平，然而同时低密度脂蛋白胆固醇可能轻微上升，建议控制在总能量10%以内。Meta分析表明［36］，MUFA对血脂和脂蛋白水平有改善作用，在总能量摄入中宜达到10%～20%。糖尿病患者蛋白质摄入量同一般人群，不超总能量20%;高蛋白摄入不引起血糖波动。

(三)减重手术患者围手术期营养支持治疗及血糖控制

根据欧洲内分泌学会关于减重术后病人内分泌及营养管理的临床实践指南，每天摄入60～120 g蛋白质有助于维持减重及瘦体重，对于吸收不良型减重手术患者尤其重要。营养物质、维生素及矿物质补充应基于临床及生化检查，并酌情适当调整。指南推荐术后逐步由全流食向能耐受的固体食物过渡，以避免呕吐影响吻合口，并减轻倾倒综合征症状。指南推荐的蛋白摄入量实际上很难达到，因为很多病人对动物蛋白不耐受，有30% ～50%的病人在术后1年内蛋白摄入量不足［37］。通过膳食导向选择不同来源的蛋白(如肉、鱼、蛋、豆类、奶酪等)，并补充蛋白粉，可以增加蛋白摄入到预期范围。术后1年内，低蛋白摄入并非总是有瘦体重减轻或血浆蛋白水平改变;如果旷置的肠道长度超过150 cm，或者为吸收不良型手术，蛋白营养不良风险会更大。吸收不良型手术后脂溶性维生素(A、D、E、K)和矿物质(锌、硒、铜、硫胺素、吡、类胡萝卜素)常常缺乏，由于依从性差补充起来困难，术后需要密切监测随访［38-39］。脂溶性维生素缺乏需与其结合蛋白一起检测，以评估结合率，比如维生素A与视黄醇结合蛋白或前白蛋白，维生素E与胆固醇，实验室应当建立相应的正常比率范围。指南建议减重手术患者每隔6个月应监测钙、磷、维生素D、PTH、碱性磷酸酶，每年应查一次骨密度，直至上述检测指标正常。

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