罕见医源性异物致肠梗阻一例

陈海鹏 景慧成 魏树新 张继涛 徐辉 王敬琪 鲁明

患者女性，40岁，以“卵巢癌术后间断性腹痛3个月，排便困难7 d”为主诉入院。患者3个月前因卵巢癌在某医院行腹式卵巢肿瘤细胞减灭术(子宫双附件阑尾及大网膜切除)。术后因间断出现腹痛，排便排气后症状能缓解，近7 d患者腹痛加重伴排便困难，恶心呕吐及发热症状明显。患病以来曾多次就诊于原手术医院，诊断为术后粘连性肠梗阻，给予保守治疗，腹痛症状缓解不明显。随在外院门诊行立位腹平片诊断肠梗阻，不除外腹腔内异物可能(腹腔异物团状金属丝影)，遂转入我院。查体:患者神清，表情痛苦，一般状态差，体态中等，上腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波，上腹部伴有明显压痛无反跳痛及肌紧张，疑似触及上腹部肿块(给予体表标记)，肠鸣音6～7次/min，肛诊(胸膝位):直肠内未触及明显肿物。

辅助检查:急查血常规:白细胞:14．01×109/L，中性粒细胞79．94%，红细胞3．75 ×1012/L，血红蛋白99．00 g/L，红细胞比积30．00%。血生化全项:血钾2．76 mmol/L，血钠129 mmol/L，氯 93 mmol/L，钙 1．98 mmol/L，无机磷 0．42 mmol/L，白蛋白30 g/L，前白蛋白11 g/L。腹部CT及X线检查:子宫双附件缺如，结肠区可见条形高密度金属丝影，肠管扩张、肠壁增厚，其内见液平面(图1)。腹部彩超:上腹部标记处探查，可见84．2 mm弧形强回声光带，其后伴宽声影。心电图:窦性心动过速，心率:150次/min，ST-T段改变。癌胚抗原:1．30 ng/ml，糖类抗原 125:8．20 U/ml。

术前诊断:卵巢癌术后、阑尾切除术后、腹腔异物、肠梗阻、水电解质紊乱。术前给予积极抗炎补液纠正离子紊乱治疗及支持治疗。并同患者及家属认真交代患者目前病情，患者家属认同并愿意承担手术风险，术前行血生化复查:血钾2．72 mmol/L，钠 123 mmol/L，氯 88 mmol/L，钙 2．00 mmol/L，无机磷1．25 mmol/L。于2012年8月31日急诊行剖腹探查术。手术过程:取原手术切口，长约25 cm，入腹顺利，探查:无腹水，无腹膜转移结节，肝胆胰脾未见异常，子宫双附件及阑尾缺失，盆腔未见异常，部分回肠及回盲部肠管严重粘连于右侧腹壁，近端肠管扩张明显，小肠壁水肿较重，血运欠佳，肠腔内存留大量稀便，横结肠近肝区肠腔内触及肿块，约6．5 cm×4．5 cm，质地韧，挤压肿块可在肠腔内活动。游离回盲部肠管时，因肠壁水肿明显与右侧腹壁无明显界线，肠壁出现破损(约4．0 cm×3．0 cm)，大量稀便溢出，以医用纱布垫保护周围腹腔，用吸引器减压近端肠腔内容物约1500 ml，粪臭味明显，稀便内可见固体食物残渣。充分游离周围组织后，切开横结肠近肝区肠腔，可见肠腔内残存一完整带尾医用纱布垫，将横结肠及右半肠腔完全堵塞(图2)。因血运欠佳切除末端回肠约80 cm及右半结肠，行一期回肠与横结肠端侧吻合。术后诊断:卵巢癌术后、阑尾切除术后、离子紊乱、腹腔异物、机械性完全性肠梗阻、腹腔感染。患者术后恢复顺利，切口 I期愈合，离子紊乱得到纠正，康复出院。

图1 肠梗阻患者术前腹部CT及X线平片检查图像

图2 梗阻患者术中见横结肠肠腔内有一纱布

讨论 据统计粘连性肠梗阻占整个肠梗阻的40%～60%，其中80%是手术所致［1］。本例患者卵巢癌术后间断出现腹痛3个月，某医院考虑术后粘连性肠梗阻，未予特殊处置，也未给予患者行立位腹部X线平片检查，由于病程较长错失治疗的最佳时机，最终导致患者出现严重的全身衰竭、离子紊乱等不良后果。另外，一直困扰笔者及整个治疗团队的是，这样一块完整的医用纱布垫是怎样进入肠腔内的?笔者分析:首先，患者第一次手术时，因出血或其它原因导致纱布垫留置在右侧腹腔回盲部，手术完毕清点纱布不确切，未及时发现置留在腹腔内的纱布垫。术后由于长期异物刺激使回盲部肠管及周围组织炎性水肿加重肠管坏死及阑尾残端盲肠出现破溃，局部炎性包裹，随着肠蠕动纱布缓慢进入结肠腔，从而导致机械性完全性肠梗阻［2-3］。

这是1例由于医护责任心不强或医疗流程制度不严以及术者诊疗经验的惯性思维导致的失败病例。(1)如果手术时术者及护士能够认真核查器械、纱布，不会酿成此恶性后果。反映出医护人员责任心不强和医疗流程制度不完善。(2)术后出现腹痛、腹胀，医生多用粘连性肠梗阻解释，这是一种惯性的医疗思维模式，如果及时做简单腹部平片检查，发现异物，就变成腹腔取异物手术，而不至于切除右半结肠，丧失其部分功能。(3)对于纱布如何进入肠腔的解释，虽然难以置信，但事实如此。总之对每例患者的处置方案都是摆在医师面前的一张考卷，不仅要有高度的责任心，还要有科学的探究精神;既要尊重循证医学的证据，又要采取具体问题具体分析的科学态度。(点评专家:哈尔滨医科大学附属第二医院王锡山教授)

［1］ 魏宏强，黄宗文，黄峥峥．中西医结合治疗不全性肠梗阻130例诊疗分析．辽宁中医杂志，2008，35(11):1729．

［2］ 王祖祥，安永清．纱布块遗留腹腔致小肠炎性肉芽肿误诊为肿瘤．临床误诊误治杂志，2008，21，(8):55．

［3］ 易凤琼，魏正强，张伟．腹腔纱布肉芽肿诊断与治疗的临床研究．重庆医学，2011，40(32):3274-3275．

陈海鹏，景慧成，魏树新，等．一例罕见医源性异物致肠梗阻病例报道及反思［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(1):34-35．