手辅助腹腔镜扩大右半结肠切除术应用体会

曹毅 刘逸 李正荣 揭志刚

自Jacobs等［1］于1991年报道第一例腹腔镜结肠切除术后，经过20年的发展，腹腔镜技术已在结直肠肿瘤切除术中被广泛应用，其安全性及有效性也得到了研究证实。腹腔镜右半结肠切除术由于解剖关系相对比较复杂，周围毗邻脏器多，切除范围广，手术难度大，国内外关于腹腔镜右半结肠切除术的报道较少，应用于扩大切除的报道则更少。手辅助腹腔镜手术(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)作为腹腔镜手术的重要组成部分，由于其恢复了手的触觉，具有学习曲线短、手术时间短、易于控制出血等优点，提高了手术的安全性。我们在成功开展HALS结直肠癌根治术的基础上，对21例结肠癌患者施行了HALS扩大右半结肠切除术，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2009年1月至2012年1月，我科共对21例右半结肠癌患者施行了HALS扩大右半结肠切除术，其中男性15例，女性6例。HALS下完成根治性手术20例，中转开腹行姑息性手术1例。年龄29～77岁，平均59．3岁。肿块位于结肠肝曲、近端横结肠分别为14例和7例，肿瘤部位符合扩大右半结肠切除术适应证。术前均经过肠镜检查、病理诊断，证实为结肠腺癌。术后病理TNM分期(AJCC分期第七版)IIA、IIB、IIC 期分别为1、2、4 例，IIIA、IIIB、IIIC期分别为4、5、4例，IV 期1例。

二、手术方法

1．辅助切口及Trocar孔:患者气管插管全身麻醉，分腿呈“大”字体位，仰卧位，头高脚底，术者站于患者两腿中间，扶镜手站患者左侧，取正中绕脐切口，长约5 cm。逐层切开腹壁各层，进入腹腔。置入手辅助装置蓝蝶底座，术者左手通过底座进入腹腔，进行初步探查，于左下腹锁骨中线内侧置入12 mm Trocar，作为主操作孔，置入30°镜，平脐左侧锁骨中线置入12 mm Trocar作为观察孔，左上腹锁骨中线内侧置入5 mm Trocar为辅助操作孔。装好蓝蝶，左手通过蓝蝶进入腹腔，旋闭蓝蝶后建立气腹，控制气腹压力12 mmHg(1 mmHg=0．133 kpa)(图1a)。

2．腹腔探查:按照由远及近的原则顺序探查肝脏、胆囊、胃、胰腺、网膜、盆腔、小肠、肠系膜血管根部淋巴结及原发病灶(图1b)。

3．根部结扎回结肠血管:因回结肠血管位置最为固定，且变异少，故先处理之。手术路径采用中间外侧入路法，沿肠系膜上静脉的右侧缘，从下向上切开后腹膜，打开升结肠系膜，依次分离、清除淋巴脂肪组织，至回结肠动静脉汇入肠系膜上动静脉处，近端血管上Hemolock夹，远端上钛夹夹闭血管，超声刀切断(图1c～1e)。

图1 手辅助腹腔镜扩大右半结肠切除术中实时操作图像

4．离断右结肠血管:紧贴肠系膜上静脉走行，向上方分离，至胰腺钩突，解剖出右结肠静脉和胃网膜右静脉，在肠系膜上静脉的左侧，分离出从肠系膜上动脉发出的右结肠动脉起始部，清扫周围脂肪组织及血管根部淋巴结，分别在右结肠血管根部上Hemolock夹，远端上钛夹夹闭切断血管(图1f～1g)。

5．离断中结肠血管:继续沿肠系膜上动静脉向上方分离，解剖出中结肠动静脉，清扫血管根部淋巴结，在中结肠血管根部上Hemolock夹，切断血管。向上可看到胰腺下缘及十二指肠水平部，清除胰十二指肠前筋膜，透过Toldt筋膜，可看到胃后壁，完整切除右侧Toldt筋膜(图1h～1i)。

6．完全游离右半结肠:选择横结肠尽量靠左侧切开大网膜，从胃网膜血管弓内沿胃大弯从左向右切断右胃结肠韧带。手向左下方牵拉横结肠，沿肝脏下缘切断肝结肠韧带，切开右侧腹膜，清除右肾前脂肪囊，游离结肠肝曲。从回盲部切开升结肠右侧侧腹膜，沿右结肠旁沟自下向上分离，直到与上方会合，完全游离右半结肠(图2a～2d)。

7．横结肠回肠侧侧吻合:关闭气腹，从蓝蝶取出游离的右半结肠，距回盲部约15 cm～20 cm切断回肠及右2/3横结肠，行末端回肠横结肠侧侧吻合，移除标本。吻合口用可吸收线加固缝合。右结肠旁沟放置引流管1根(图2e～2g)。

三、随访方法

随访采用电话、门诊复查等方式进行，术后每2个月随访1次。全组21例患者，均成功随访6～29个月，随访截止时间为2012年7月10日。

图2 手辅助腹腔镜扩大右半结肠切除术中实时操作图像

四、观察指标

(1)手术相关指标:手术操作时间、术中出血量;(2)术后恢复情况:肛门恢复排气时间、术后住院时间;(3)手术效果:清扫淋巴结总数、并发症发生率、在随访时间内的转移复发情况。

结 果

一、全组患者术中情况21例患者中，20例成功行HALS扩大右半结肠根治性切除术，其中1例因肿瘤侵犯十二指肠而行中转开腹姑息性右半结肠切除术。平均手术时间为(146±23)min;平均术中出血量为(92±59)ml;淋巴结清扫16～38枚，平均25．3 枚。

二、全组患者术后恢复情况

术后平均恢复排气时间(44．3±6．2)h;术后平均住院时间为(10．1±1．7)d;共有4例患者出现术后并发症，其中肺部感染1例，切口感染1例，腹腔内淋巴瘘2例(分别发生在术后第4、6 d)，以上经保守治疗均恢复;围手术期无死亡病例。1例患者术后11月因腹膜转移死亡，1例术后9个月发生肝脏转移死亡，其余19例存活。

讨 论

HALS作为腹腔镜手术的重要组成部分，近年来在结直肠癌根治性手术中的应用越来越多，由于腹腔内手的存在，恢复了触觉，能够根据触摸血管搏动确定血管根部位置，准确顺利离断血管，对淋巴结的触摸还可协助清扫淋巴结［2］，具有学习曲线短，中转开腹率低，手术时间短等优点［3-4］。借助手的触觉，进行腔镜下的牵拉显露，降低了腔镜手术的难度，HALS能够进行较晚期的肿瘤切除，其手术适应证与开放手术相类似［5］。另外，蓝蝶可以起到保护切口的作用，避免了肿瘤的切口种植，也减少了切口感染的发生率。

在本文中，21例患者除1例结肠肝曲癌侵犯十二指肠行中转开腹姑息性切除术之外，其余20例患者均在HALS下顺利完成扩大右半结肠切除手术，平均检出淋巴结25．3枚，达到了扩大根治手术的要求。入组患者中并发症发生率为19%，其中淋巴瘘2例(2/21)，考虑其发生与淋巴清扫范围较广有关。本组患者未出现气腹相关并发症。在手术时间上，比报道的全腹腔镜右半结肠切除术时间短，而比开放手术时间稍长［6］。在术后肠道功能恢复时间、术后并发症及术中出血等方面与相关文献报道的腹腔镜手术基本相符［7-8］。

目前认为，行扩大右半结肠切除要做到以下几点:(1)充分显露肠系膜上静脉外科干，在全腹腔镜手术中显露该外科干难度较大，而在HALS手术中，借助手的触觉和暴露，从胰腺钩突与十二指肠水平部连接处向左侧分离，可以较容易地找到间隙，充分显露肠系膜上静脉外科干。(2)清扫幽门下淋巴结，离断胃网膜右动静脉根部，清扫淋巴组织，由于结肠肝曲肿瘤和近端结肠肿瘤常伴有幽门下淋巴结转移，因此，行幽门下淋巴清扫是必要的。(3)完整切除右侧Toldt筋膜和胰十二指肠前筋膜，彻底清扫淋巴结，减少根治术后的局部复发。在本组HALS手术操作中，均能够较容易的达到以上要求。

尽管HALS手术具有许多的优点，但在具体手术操作时，同样也存在着一些不足。由于手占据了一定的空间，有时会遮挡住腔镜光线，对扶镜手的要求会更高。另外，手在腹腔内移动造成气腹严密性减低，术中二氧化碳的使用量增加。术者一只手需置于蓝蝶中，手术时间稍长则容易产生疲劳。

HALS在腔镜外科常被认为是初学者的一种过渡，对其在临床中的应用缺乏认识，在我中心开展近400例HALS结直肠癌根治术后，我们深切的体会到，HALS结肠切除术可以兼顾传统开放手术和腹腔镜手术的优点，完全是治疗结直肠肿瘤的一种良好腔镜手术方式。本研究表明，HALS可以完成在全腹腔镜下较难完成的扩大右半结肠切除术，并能够达到微创手术的效果。由于病例数量有限，随访时间较短，远期效果有待进一步观察。

［1］ Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS．Minimally invasive colon resection(Laparoscopic colectomy)．Surg Laparosc Endosc，1991，1(3):144-150．

［2］ Pendlimari R，Holubar SD，Pattan-Arun J，et al．Hand-assisted laparoscopic colon and rectal cancer surgery:feasibility，shortterm，and oncological outcomes．Surgery，2010，148(2):378-385．

［3］ Aalbers AG，Biere SS，van Berge Henegouwen MI，et al．Handassisted or laparoscopic-assisted approach in colorectal surgery:a systematic review and meta-analysis．Surg Endosc，2008，22(8):1769-1780．

［4］ Marcello PW，Fleshman JW，Milsom JW，et al．Hand-assisted laparoscopic vs．laparoscopic colorectal surgery:a multicenter，prospective，randomized trial．Dis Colon Rectum，2008，51(6):818-826．

［5］ Chang YJ，Marcello PW，Rusin LC，et al．Hand-assisted laparoscopic sigmoid colectomy:helping hand or hindrance?Surg Endosc，2005，19(5):656-661．

［6］ Alkhamesi NA，Martin J，Schlachta CM．Cost-efficiency of laparoscopic versus open colon surgery in a tertiary care center．Surg Endosc，2011，25(11):3597-3604．

［7］ Sample CB，Watson M，Okrainec A，et al．Long-term outcomes of laparoscopic surgery for colorectal cancer．Surg Endosc，2006，20(1):30-40．

［8］ Scala A，Huang A，Dowson HM，et al．Laparoscopic colorectal surgery-results from 200 patients．Colorectal Dis，2007，9(8):701-705．

曹毅，刘逸，李正荣，等．手辅助腹腔镜扩大右半结肠切除术应用体会(附21例报告)［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(1):20-24．