多学科协作治疗局部晚期直肠癌(T4b)致直肠膀胱瘘合并出血、感染及不完全肠梗阻患者一例

詹天成 李明 姚云峰 王林 杜长征 赵军 彭亦凡 顾晋

患者男性，51岁。主诉“大便次数增多1个月余”。患者自2010年10月开始无明显诱因出现大便次数增多，达6～8次/d，为不成形稀便，伴有里急后重，大便偶带鲜血，血与大便相混合，量不多。2010年11月上述症状加重，伴有发热，体温最高达39℃，尿中伴有大便流出，且体重下降15 kg，直肠指诊:距肛门4 cm前壁可触及隆起型肿物，约占整个肠周，无触痛，表面不平，活动差，肠腔明显狭窄，上极不能触及，指套少量血染。纤维结肠镜检查发现距肛门4 cm黏膜隆起肿块，表面糜烂，管腔狭窄。活检病理诊断为直肠中分化腺癌。盆腔CT提示直肠癌侵犯膀胱。膀胱镜检查提示:膀胱颈6点及三角区肿物，6 cm×6 cm，表面溃疡糜烂，考虑直肠癌侵犯所致。血常规、血生化及肿瘤标志物检查正常。尿白细胞++。胸片，腹部超声未见明确远处转移征象。盆腔MRI检查:直肠上端肠壁广泛增厚，右侧壁肿块突破外膜，侵犯膀胱，膀胱内可见肠内容物(图1a)，直肠系膜内，双侧髂血管旁可见多发肿大淋巴结(图1b)。临床诊断:局部进展期直肠癌，T4bN2M0，IIIC期，直肠膀胱瘘，不全直肠梗阻，下消化道出血，并盆腔局部感染。

临床多学科讨论考虑患者目前无法根治性切除肿瘤，但患者存在不全肠梗阻，并已发生直肠膀胱瘘，且伴有局部出血和感染，宜先行横结肠造瘘，粪便转流，待病情稳定后再进行术前新辅助治疗。2010年12月6日行横结肠造口术。术后临床症状消失，便血停止，且体温恢复正常，尿液色清。1周后开始接受新辅助放化疗:10 MV-X IMRT GTV50．6 Gy/CTV41．8 Gy/22f，化疗增敏，奥沙利铂80 mg每周静点1次(50 mg/m2)+氟尿嘧啶1．5 g每天静点两次(1 000 mg/m2)×4周。

放疗后评估:2011年3月14我院MRI检查:直肠上段肠壁增厚较前减轻，累及长度较前缩小，病变下缘位于肛提肌与直肠交界处以上约4 cm，病变侵犯肠壁肌层，右侧壁突破外膜形成肿块较前明显缩小，膀胱顶后壁仍见不规则增厚，直肠右侧系膜筋膜局部肿块亦较前明显缩小。直肠系膜内，双侧髂血管旁多发肿大淋巴结较前明显缩小(图1c～1d)。2011年3月15我院PET-CT:直乙交界部癌，侵犯膀胱三角，伴有直肠周围系膜、腹膜后、双侧髂血管旁淋巴结转移。全身除上述病变外，未见肿瘤远处转移。

再次讨论:考虑目前患者直肠癌，直肠膀胱瘘经过术前放化疗明显好转，患者主诉尿色清，考虑瘘口已闭合，但肿瘤已侵犯膀胱，且伴有盆腔多发淋巴结转移，因此考虑行全盆腔脏器切除术+输尿管皮肤造瘘术较为适合。2011年3月31日行根治性全盆腔脏器切除术+输尿管皮肤造瘘术(图1e)，手术进行顺利，标本整块切除(图1f～1h)。病理结果:手术标本未见癌组织，未见脉管癌栓，淋巴结未见癌转移(0/22)。符合新辅助放化疗后病理完全缓解。2011年4月21行MRI检查:示全盆腔脏器切除术后改变，盆腔未见明确异常强化灶，未见肿大淋巴结(图1i)。

对局部进展期直肠癌(locally advanced rectal carcinoma，LARC)的治疗，根据临床指南［1］应当采用术前新辅助治疗。但是，如果肿瘤侵犯膀胱三角，导致直肠膀胱漏，是临床上比较棘手的问题［2-3］，需要临床多学科的综合治疗［4-6］。此患者开始所有的症状如发热，便血，粪尿，以及不完全肠梗阻，均由直肠肿瘤引发膀胱漏所致，尽管没有远处转移，但针对局部晚期的新辅助治疗同样难以实施。经过一期粪便转流，所有症状在1周内消失，为下一步治疗奠定了基础。

通常直肠癌侵犯膀胱大多发生在上段直肠，或乙状结肠［2-3］。最容易发生的部位是膀胱顶部，临床处理较为简单［7-8］。最常用的办法是连同侵犯的膀胱壁做整块切除［7-10］。需要特殊处理的是中下段直肠癌，特别是男性病人，这时肿瘤通常位于直肠中段的前壁，最容易侵犯的是膀胱，且靠近膀胱三角［9-12］。下段的直肠癌较易侵犯前列腺与精囊腺［9-11］。直肠癌侵犯膀胱形成直肠膀胱漏导致粪尿的发生率较低［2-3］。单纯的直肠切除会导致膀胱肿瘤残留，我们采用术前的新辅助治疗方案，选择最常用的奥沙利铂为主联合5-FU，即 FOLFOX 方案［13-16］，联合术前放疗 50．6 Gy的放疗剂量。再次评估显示肿瘤较前缩小。PET显示没有全身其他远隔部位的转移。故选择故全盆腔脏器切除术。

对直肠癌的手术后病理完全缓解，现有的证据证明仍然要进行术后的辅助治疗［1，13-16］。此病人术后出现病理完全缓解，经过多学科讨论认为:尽管病理完全缓解仍然应该接受手术后的辅助化疗。多学科协作治疗组认为，本病人适合的辅助治疗方案为FOLFOX方案。疗程上可以把术前辅助化疗的时间减去，进行5个周期的化疗。我们的病例提示，对于局部晚期的直肠癌，只要没有远处转移，尽管出现直肠膀胱漏等复杂情况，仍然可以采用积极的多学科治疗获得彻底根治。

图1 局部晚期直肠癌患者治疗过程相关图像

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