胰腺癌放疗后发生胰源性门脉高压症致上消化道大出血一例

张爽 张旭 杨清峰 黄敏 周磊 李银仙 梅俏

·病例报告·

胰腺癌放疗后发生胰源性门脉高压症致上消化道大出血一例

张爽 张旭 杨清峰 黄敏 周磊 李银仙 梅俏

患者女，54岁。因“排黑便3次，呕血1次伴头晕、多汗”入院。既往体健。1年前确诊为晚期胰腺癌并行立体定向放疗(stereotactic radiotherapy,SRT)。近半年来频繁黑便，时有上腹闷胀不适，渐出现贫血。体检：血压85/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清，消瘦，重度贫血貌，浑身湿冷，无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，腹软，无压痛、未扪及包块，肝肋下未及，脾肋下4 cm，移动性浊音(±)，肠鸣音活跃，双下肢无水肿，直肠指检无异常。实验室检查：WBC 6.99×109/L，RBC 2.37×1012/L，Hct 22.0%，Hb 55 g/L，Plt 78×109/L；白蛋白29.6 g/L，尿素氮15.45 μmol/L，血糖19.66 mmol/L，钙1.96 mmol/L，血浆渗透压332 mmol/L，红细胞沉降率5 mm/h。凝血功能正常。肝功能正常。乙肝及丙肝抗体(-)。心电图示窦性心动过速。胸片未见异常。吸氧后仍诉头晕、心慌，立即给予浓缩红细胞悬液800 ml，生长抑素及抑酸、止血补液治疗。待生命体征平稳后，行胃镜检查，见食管距门齿25 cm处起出现静脉迂曲，胃左前壁、胃底体静脉曲张明显，色泽接近正常。腹部彩超示肝胆未见明显异常，少量腹腔积液，脾大(厚65 mm，肋下43 mm，脾静脉10 mm，门静脉10 mm)，胰腺体尾部形态不规则，回声减低，与周围分界不清。腹部CT示脾静脉增宽及胃周静脉迂曲明显，腹腔积液，胰腺呈SRT后改变。临床诊断：胰源性门脉高压症并上消化道大出血，胰腺癌SRT后。经积极救治后病情稳定，因患者拒绝手术或介入治疗，出院后利尿剂维持治疗。随访至今再出血1次。

讨论胰腺癌进展快、发现晚、预后差，一经确诊多为晚期或已远处转移。目前认为中晚期胰腺癌非手术治疗的有效方法是提高胰腺癌患者总体生存率的关键[1]。本病90%来源于放射敏感性差的胰腺导管细胞[2]，加上肿瘤解剖位置的特殊性以及对周围组织器官损伤较大，使得传统大野放疗存在很大局限性。近年随着设备和技术提高，SRT成为胰腺癌治疗的重要方法之一。SRT通过立体定向等中心非共面旋转聚焦照准于胰腺病灶区，于单次短时间或多次长时间给予肿瘤超常规致死量治疗，达到摧毁瘤区细胞的目的。胰腺周围正常组织为早反应组织，把握肿瘤大小和控制照射剂量在治疗计划设计中尤为重要。

胰源性门脉高压症(PPH)系胰腺疾病引起脾静脉高压，导致胃食管静脉回流障碍，继而出现门脉高压征。文献报道，胰腺癌是导致PPH常见的胰腺疾病之一[3]，可影响肠系膜上静脉、脾静脉或整个脾肠系膜静脉门脉轴。一般认为[3-5]，诊断PPH的关键是发现胃或兼有食管静脉曲张伴或不伴有上消化道出血史，尤其是孤立性胃静脉曲张、肝功能正常伴脾大者更应考虑PPH，但需询问胰腺疾病史并除外肝硬化等所致门脉高压。本例有胰腺病变，脾大，肝功能正常，不同程度的胃食管静脉曲张，符合PPH诊断。

胰腺癌行SRT后发生PPH致上消化道大出血实为少见，药物治疗可有效控制急性静脉曲张破裂出血，预防再出血需要外科干预[6]。本例胰腺癌患者SRT 1年后发生PPH致上消化道大出血，应引起重视。

[1] 陈翠萍, 丁田贵, 尹立杰, 等. 立体定向放射治疗胰腺癌76例. 中华放射医学与防护杂志, 2003, 23:107.

[2] Sharma C, Eltawil KM, Renfrew PD, et al. Advances in diagnosis, treatment and palliation of pancreatic carcinoma: 1990-2010. World J Gastroenterol, 2011, 17:867-897.

[3] 张月宁, 钱家鸣, 陆星华, 等. 胰腺疾病相关性门脉高压症59例临床分析. 中华消化杂志, 2006, 26:721-725.

[4] 董跃滨, 牛燕陵. 胰源性胃食管静脉曲张28例分析. 中华胰腺病杂志, 2008, 8:267-268.

[5] 李兆申, 汪鹏. 胰源性门脉高压症的诊断和治疗. 临床肝胆病杂志, 2011, 27:1160-1162.

[6] Xu LS, Liu JH, Lin P, et al. Clinical features of pancreatic disease-associated portal hypertension. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao, 2010, 30:1234-1236.

2012-03-26)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.004

233000 蚌埠，安徽省蚌埠市第三人民医院消化科(张爽、张旭、杨清峰、黄敏、周磊)，内镜中心(李银仙)；安徽医科大学第一附属医院消化科(梅俏)

张爽，Email：bbsyzs@163.com