青年无功能性胰岛细胞瘤13例的诊断与治疗

孙智超 宋天强

·短篇论著·

青年无功能性胰岛细胞瘤13例的诊断与治疗

孙智超 宋天强

胰岛细胞瘤(islet cell tumors，ICT)为胰腺肿瘤之一，可分为功能性和无功能性，无功能性胰岛细胞瘤较少见，其良恶性的诊断标准还有较多争议[1]。ICT起病隐匿，症状、体征不典型，血清酶学肿瘤标记物特异性不高，并且青年胰腺肿瘤的发病率有增高趋势[2]。本研究回顾性分析我院收治的13例青年人ICT的临床资料，以提高对青年人ICT的诊治水平。

一、资料与方法

1962年2月至2007年8月我院共收治45例30岁以下青年的胰腺肿瘤，占同期我院收治胰腺肿瘤的2.7%(45/1650)，其中13例为无功能性ICT。分析该13例患者的临床症状、体征，影像学检查结果，治疗方式，肿瘤的病理检查结果及随访资料。

二、结果

1．一般资料：13例青年无功能性ICT中男性3例，女性10例，男女比例1∶3.3。主诉腹痛7例次(53.8%)、腹胀3例次、食欲下降1例次、恶心1例次、呕吐2例次、黄疸1例次、腰背痛1例次、发热1例次、腹泻1例次。体检：腹部肿块2例，上腹压痛1例，均未触及胆囊，无腹水。肿瘤位于胰头7例(53.8%)，胰体尾5例(38.5%)，胰体1例(7.7%)。

2．影像学检查：11例行腹部超声，8例(72.7%)提示胰腺占位性病变，回声不均匀，以低回声为主。上消化道钡剂造影5例，未发现胃及十二指肠器质性病变，其中2例(40%)提示胃外、十二指肠旁肿物占位，胃及十二指肠受压推移。CT或MRI检查11例，其中9例(82%)提示胰腺占位性病变，CT增强扫描见肿物实质内强化，密度不均；MRI提示长T1混杂、T2异常信号。

3．实验室检查：血淀粉酶轻度升高1例，胆红素升高1例(肿物位于胰头)；血糖均正常，未见明显波动；血清肿瘤标志物CA19-9升高2例，CEA升高1例；其余标志物未见明显异常。

4．病理学检查：肿瘤直径为2～10 cm，平均6 cm。良性胰岛细胞瘤10例(76.9%)，恶性胰岛细胞瘤3例(23.1%)。

5．治疗方式及预后：13例患者行胰十二指肠切除术10例(76.9%)，行胆总管、胃空肠吻合术2例(15.4%)，仅行穿刺活检1例(7.7%)。

良性胰岛细胞瘤10例中7例获随访，其中5年生存4例(57.1%)，均为行根治术者。

讨论ICT占所有胰腺肿瘤的1%～2%，全世界每年的发病率约4/100万，近年来其发病率有增加的趋势，可发生于各年龄组，而以30～60岁患者较多[3-4]。本组收集30岁以下ICT。ICT可分为功能性和无功能性两种。功能性ICT，在早期可因相关激素水平的变化，引起内分泌改变，出现Whipple三联征等相关综合征，进而被早期诊治。无功能性ICT，是指具有胰岛细胞组织学特征，而无特异性内分泌激素过多所致临床综合征的肿瘤[5-6]，约占胰岛细胞瘤的35%～50%[7]。

本组青年人ICT患者13例，临床症状中未有明确自发性周期性低血糖史，考虑为无功能性ICT。无功能性ICT起病隐匿，早期临床症状及体征不明显，无特异性表现，且青年人较少会考虑肿瘤的发生，故不易被发现；且无低血糖证据，无特异性肿瘤标记物，很难依靠实验室检查做出早期筛查。本组患者多表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲下降、黄疸、腰背痛、腹部肿块等局部压迫症状，仅2例CA19-9升高，1例CEA升高，1例血淀粉酶轻度升高，血糖均正常。

影像学检查对无功能性ICT诊断显得尤为重要。超声多可见胰腺占位以及周围脏器、淋巴结转移情况，无功能性ICT可表现为均质中等回声，间或少许不规则无回声区，但组织位置较深，且容易受到周围脏器影响，无法直接诊断。超声引导下对病变进行穿刺活检[8]，可在无法明确诊断时对诊断起到辅助作用。和传统的B超相比，超声造影(contrast-enhanced sonography)可以动态观察肿瘤微血管和大血管成像的强化不同时期[9]，评估胰腺肿物的血管形成情况，藉此在一定程度上对肿瘤的良、恶性进行区分[10-13]。近年来，术中超声(intraoperative ultrasound, IOUS)的发展对于无功能性ICT的手术切除起到了指导作用[14]。多数ICT可在充分暴露术野的条件下手法扪及，当肿瘤小、位置深时，术中扪及较为困难；并且ICT可多发，仅靠手扪诊极易遗漏病灶。胰腺的IOUS能提供优良的空间和组织分辨率及实时成像能力[15]，不但可以清晰地显示肿瘤的位置、大小及形态，并且还能明确肿瘤与胰管、胆总管及大血管的关系，为手术方案的确定提供最为可靠的依据。IOUS对ICT的定位准确率有报道达到95%[16]。鉴于肿瘤的富血供特点，螺旋CT和MRI在诊断无功能性ICT中起到重要作用[17]。无功能ICT具备良性肿瘤的基本特征，肿瘤与周围结构有间隙，其边缘光整、清楚；恶性无功能性ICT为低度恶性，较少侵及血管间隙，也具有良性肿瘤的基本特点[18]。目前认为薄层强化螺旋CT为ICT最主要的影像学检查方式，本组13例中，81.8%可明确诊断。CT不仅能显示胰腺的全貌，还能显示周围器官及淋巴结有无转移，但对于肿瘤较小者敏感性仍较差[19]。CT提示胰腺相应部位有软组织影，为等密度或稍高密度结节[20]，20%的ICT有钙化，肿瘤从不累及腹腔动脉和肠系膜上动脉根部周围的脂肪间隙，也不发生中心坏死或囊变[21]；强化扫描可见造影剂进入肿块内，密度不均，肿块或肿块边缘实质部分早期ICT强化明显，高于胰腺实质，均匀或环状强化为特征性表现，恶性瘤增强时无造影剂进入，为术前鉴别肿瘤的良恶性、术式选择、切除范围提供依据[22]。

无功能ICT可根据以下诊断标准判断恶性[23]：(1)术中发现明显的转移或局部侵犯者；(2)镜下发现胰周组织侵犯或淋巴结转移者；(3)镜下肿瘤内神经、血管及肿瘤包膜受侵犯者。术后检测Ki67可以帮助判断肿瘤的良恶性。但国内也有学者认为ICT多数为良性，只有出现淋巴结或其他脏器转移才是确定恶性的可靠指标，瘤细胞的异型性，核分裂象或侵犯包膜、血管仅为诊断恶性的参考[24-25]。本组13例中，3例为恶性，占23.1%，无功能ICT一经确诊应积极手术治疗。具体手术方式需根据肿瘤所在位置，良、恶性，以及手术中的情况等决定。胰头或钩突部肿瘤，若主胰管可完整保留者，则行局部切除，若不能局部切除，可行胰十二指肠切除术或保留十二指肠的胰头切除术；胰体尾部肿瘤，可行胰体尾加脾切除或保留脾脏的胰体尾切除，若肿瘤不大，包膜完整，病理切片检查无恶变，不紧靠主胰管或门静脉者，可行局部切除术；胰体肿瘤可行局部切除或胰体切除；无法切除或无法根治性切除者，若胆管有梗阻，则行胆肠吻合术。

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2012-07-05)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.015

300060 天津，天津医科大学附属肿瘤医院,教育部肿瘤防治重点实验室,天津市肿瘤防治重点实验室肝胆肿瘤科

孙智超，Email:msnksun@yahoo.cn