联合肠系膜上静脉-门静脉的胰十二指肠切除术四例临床分析

王健 谢敏 包善华

·短篇论著·

联合肠系膜上静脉-门静脉的胰十二指肠切除术四例临床分析

王健 谢敏 包善华

随着胰腺外科的发展以及胰腺的精准操作逐渐受到胰腺外科医师的重视，胰腺癌侵犯肠系膜上静脉-门静脉(SMV-PV)不再是胰腺癌根治性手术的禁忌证，并且已成为近年来胰腺外科临床研究的热点之一。本研究回顾性分析南京大学医学院附属鼓楼医院胰腺外科应用联合SMV-PV切除的胰十二指肠切除术4例资料，以探讨该术式的适应证、手术方案、并发症等，旨在为该术式的临床应用提供参考。

一、资料与方法

1．一般资料：鼓楼医院胰腺外科自2010年起开展联合SMV-PV切除的胰十二指肠切除术4例，其中男性3例，女性1例，年龄54～78岁，平均(66±12)岁。

2．联合SMV-PV切除的胰十二指肠切除术：常规切除胆囊，彻底清除肝十二指肠韧带内淋巴结缔组织，使肝门三管骨骼化并横断胆管。作Kocher切口游离胰头十二指肠,达腹主动脉左缘，见肿块未侵犯肠系膜上动脉及腹腔干，部分包绕SMV-PV。确认肿瘤可以切除后，在远侧1/3处断胃。在胰腺颈部或体部断胰，仔细分离钩突距Treitz韧带远侧15 cm处切断空肠，切断钩突内进入肠系膜上静脉的胰头小静脉，使肿瘤上、下方的PV和SMV主干骨骼化，根据血管受侵范围决定作楔型切除加对拢缝合，血管切除后端端吻合或人造血管重建SMV-PV。

二、结果

4例患者均完成了联合SMV-PV切除的胰十二指肠切除术。手术时间6.5～9.0 h，平均(8.00±1.25)h；术中出血量300～600 ml，平均(459±87)ml；术后住院时间11～30 d，平均(15.8±7.1)d。门静脉的阻断时间最短为26 min，最长为35 min，平均为30 min。术中见2例血管壁受侵犯，其中1例血管受侵达5 cm，予以行人造血管代替。术后病理检查均确诊为胰头癌，肿块直径为6～8 cm。术后并发症包括1例因血管吻合术后发生迟发性破裂出血再次手术止血；1例术后短期小流量胰漏(第1、8天，<50 ml/d，)，经非手术治疗好转出院，无其他并发症及病死率。

讨论目前胰腺癌的治疗状况仍然很不满意，除了缺乏有效的早期诊断手段外，较低的手术切除率也是制约胰腺癌治疗效果的重要因素。究其原因主要是其解剖位置的特殊性以及早期即可向周围浸润，易侵犯与其相邻的周围大血管，尤其以SMV-PV多见。以往多数学者一直将肿瘤是否侵犯PV、SMV作为判断胰头癌能否切除的标志之一，这导致了胰腺癌根治性手术切除率低，术后易复发。自从1973年Fortner[1]提出胰腺癌分别联合门静脉(PV) 、肠系膜上静脉(SMV)、肠系膜上动脉(SMA)、肝动脉(HA)和腹腔干(CA)等血管切除的区域性胰腺切除术(regional pancreatectomy，RP)以来，有关胰腺癌术中联合SMV-PV切除的必要性及术后并发症与预后的关系备受关注。研究认为胰腺癌的血管浸润与肿瘤手术密切相关。联合SMV-PV切除的胰腺癌根治术在胰腺癌的治疗效果上有积极的意义。

虽然区域性胰腺切除术也包含了门静脉及肠系膜上静脉的切除，但两者还是有区别的[2]。前者联合切除胰腺癌周围血管，清除癌肿周围淋巴结、神经丛、软组织以便使原本难以切除的胰头癌达到根治，根治平面更广泛[3]。术中应做到骨骼化肝动脉、门静脉、肠系膜上动脉(SMA)和肠系膜上静脉(SMV)，连同腹腔干上缘至肠系膜下动脉之间的淋巴及神经纤维组织一并切除。术后病理检查应为标本固定后断端4处纵切距切缘5 mm处无癌细胞。而后者是SMV-PV同癌肿难以分离，阻碍标准胰十二指肠切除术，为达到肉眼根治之目的而采用的手术，其手术适应证[4]相对前者更严格。患者经过影像学检查后确定肿瘤无胰外转移，未侵犯肠系膜上动脉及腹腔干，肿瘤未完全包绕SMV、PV方可行联合SMV-PV切除的胰十二指肠切除术。术后病理检查肿瘤切缘癌细胞应为阴性[5]。

陈福真[6]发现，大多数胰腺癌行胰十二指肠切除术时无证据显示肉眼可见的SMV-PV侵犯，进一步行SMV-PV切除术后通过术中细胞学检查大多数SMV、PV已受癌细胞浸润。一般认为，术中发现肿瘤与SMV、PV无法分离即视为血管受侵，但在这种情况下有37%～50%的患者其实仅为粘连，术后病理证实并无静脉管壁受累，这部分病例手术切除效果往往比较好，若放弃手术则失去了根治的机会。另外，当肿瘤与PV及SMV能够勉强分离时，Ishikawa等[7]发现，30%病例的血管壁与肿瘤接触面行细胞学检查时能够找到癌细胞，对这部分病例应切除部分受累血管，否则极易残留肿瘤组织，引起术后复发。我们的资料同样证实，肿瘤肉眼侵犯血管壁，但病理提示血管壁未侵及，仅为粘连。联合SMV-PV切除的目的是为了争取获得根治性切除及手术切缘的阴性。

李森等[8]从临床应用的角度测量了术中胰腺钩突内SMV及PV的长度，并在同期测量新鲜成年尸体的SMV、PV长度。104例肝蒂内PV长度，男性为(5.8±2.0)cm，女性为(5.5±0.8)cm；54例胰腺钩突内段SMV长度，男性为(3.7±0.8)cm，女性为(3.5±0.6)cm；切除胰十二指肠后胰腺钩突内SMV段纵向折叠范围平均4.0 cm，最长达5.2 cm。提示胰腺癌联合受浸润血管切除在一定范围是可行的，为联合SMV-PV切除的胰十二指肠切除术提供了解剖学支持。我们的资料显示，1例患者血管受侵达5 cm，予以行人造血管代替。

联合SMV-PV切除的胰腺癌根治术是在保留肝脏动脉血供的前提下，阻断门静脉及其属支静脉。其安全时限可以超过第一肝门的阻断时限，必要时可以采用间歇法阻断血管。彭承宏等[9]在胰十二指肠联合门静脉切除治疗胰头癌时行SMV-PV切除及血管吻合中，对于门静脉的阻断时间最短为20 min，最长为30 min，平均为26.7 min。我们认为在有熟练血管吻合技术的前提及间歇法的采用，门静脉阻断在30 min以内是安全的，否则应行转流术[10-11]。当然在阻断期内发现小肠静脉的怒张仍须及时松弛阻断。阻断期须适当加快补液速度，补偿回心血量的减少。

Howard等[12]比较了联合SMV-PV切除和未行血管切除的标准胰腺癌根治术。行血管切除者的1年生存率为83%，中位生存期为13个月；未行血管切除者分别为60%和12个月。因此，他们认为联合SMV-PV切除在胰腺癌根治术中有重要意义。Bold等[13]统计了联合SMV-PV切除的胰腺癌根治术的并发症发生率，胰瘘3.2%，肝脓肿3.2%，腹腔感染1.6%，胃肠道出血(应激性溃疡)4.8%，平均手术时间10.8 h，平均住院时间两周。我们的资料同样证实联合SMV-PV切除的胰腺癌根治术并未增加手术风险及术后并发症的发生。

近年对胰腺癌血管浸润的研究不断深入，随着影像学的不断发展，病理技术的不断提高，人们越来越认识到联合SMV-PV切除的胰腺癌根治术切除在胰十二指肠切除术中的意义，但依靠现有的技术依然很难明确肿瘤浸润血管的范围，所以强调联合SMV-PV切除术的重要性，不仅对于提高手术切除率，而且更能延长胰腺癌患者的术后生存期，这对于远期治疗效果有重要意义。

[1] Fortner JG.Regional pancveaterctomy for cancer of the pancreas, ampulla and other related sites. Tumor staging and results. Ann Surg,1984,199:418-425.

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[3] 王春友.胰腺癌根治性手术的反思及目前需要重新认识的几个问题.临床外科杂志,2005,4:195-196.

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[8] 李森,宋钦华,林开祥，等.肠系膜上静脉“胰后干”和门静脉干测量及临床意义.肝胆外科杂志,1999,2:110-112.

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2012-11-26)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.014

200120 上海，同济大学附属东方医院(王健)；南京大学医学院附属鼓楼医院普外科(谢敏、包善华)

包善华，Email:baoshanhua@126.com