MR I对微出血的诊断价值及序列价值评价

梁东海郭艳江叶红晖夏永梅

1.日照市东港区人民医院影像科，山东日照276800；2.日照市结核病防治所放射科，山东日照276800；3日照市东港区人民医院神经内科，山东日照276800

脑微出血是由于脑内微小血管病变所导致的微小出血，是一种脑实质亚临床损害,临床上没有或缺少相应的症状和体征，仅在MRI检查时被发现，又被称为点状出血(intracerebral petechial hemorrhages,IPH)[1]。在MRI应用于临床以前，由于没有明显的临床症状[2]和特异的检查方法，脑微出血很少被发现、很少有报道，随着磁共振技术的进步，特别是T2*WI及SWI的出现，脑微出血逐渐被临床认识，对其影像表现的研究越来越多。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院20010年9月—2012年12月收治的31例微出血的病例，其中26例有扩散加权成像和T2*WI、5例有SWI和T2*WI。

1.2 主要设备和材料

所有病例采用1.5T磁共振成像仪颅脑正交线圈进行颅脑磁共振扫描。图像观察及病灶测量采用众阳医学影像存档与传输系统，图像监视器采用巨鲨医疗医学影像专用监视器。

1.3 扫描参数

颅脑磁共振扫描参数如表1所示。

1.4 图像处理及分析

所有MRI及CT扫描图像均经2位高年资影像科诊断大夫采用巨鲨医疗医学影像专用监视器进行读片，利用众阳医学影像存档与传输系统测量病灶大小并书写报告。

将26例微出血病例的图像分为DWI+MRI常规序列(横断位T2-Flair、T1WI、T2WI， 矢状位或冠状位T2WI)、T2*WI+MRI常规序列两组（分别编为1、2组），将两组图像分别交由两名高年资影像诊断医生观察，统计诊断结果、病灶数量，并对比其结果、采用配对2×2列联表资料的χ2检验作统计学分析（α=0.05）。

将5例微出血病例的图像分为SWI+MRI常规序列、T2*WI+MRI常规序列两组（分别编为3、4组），将两组图像分别交由两名高年资影像诊断医生观察，统计诊断结果、病灶数量。

表1 MRI各序列参数

1.6 统计学处理

采用SPSS 19.0软件，采用配对2×2列联表资料的χ2检验作统计学分析（α=0.05）

2 结果

2.1 各组诊断结果及发现个数

1、2组影像诊断医生均诊断了26例微出血，但是确诊病灶的数目不同，其中1组诊断微出血病灶数为63个，而2组诊断微出血病灶数为119个。

3、4组影像诊断医生均诊断了5例微出血，但是病灶的数目不同，其中3组诊断微出血病灶数为68个，而4组诊断微出血病灶数仅为31个。

2.2 微出血相关组别统计学分析

1、2组影像医师均诊断了微出血，但确定的病灶数目差别较大，第1组诊断的病灶数仅为第2组的52.9%。经配对2×2列联表 χ2检验，χ2=56，由于 ν0.005,1=7.88，所以得出P＜0.005，两组结果差别有统计学意义，也就是说T2*WI对微出血的敏感性比DWI高。

3、4组诊断医师也都诊断了微出血，但确诊的病灶数也有较大差别，第4组诊断的病灶数仅为第3组的45.6%。经配对2×2列联表 χ2检验，χ2=35.03，由于 ν0.005,1=7.88， 所以得出P＜0.005，两组结果差别有统计学意义，可以认为SWI诊断微出血的敏感性比T2*WI高。

2.3 微出血在MRI各序列上的影像表现

微出血在b0和b1000图像上均为大部极低信号周围少许稍高信号，ADC上为小于病灶范围的信号缺失 （或者称为极低信号），但对病灶的敏感性较SWI及T2*WI低。SWI上微出血主要表现为极低信号，T2*WI仅能显示部分病灶、呈低信号，T2WI及水抑制像仅能显示微出血较大病灶中的一小部分、仅表现为稍低信号，T1WI仅能显示部分呈高信号的病例。

3 讨论

3.1 脑微出血的演变过程

脑微出血的演变过程与脑出血一致，在超急性期-急性期-亚急性期-慢性期的过程中，微出血在T1WI及T2WI上分别经历等-等-高-低、略高或等-低-高-高的演变[3]。由于脑微出血是脑实质亚临床损害,缺少或没有相应的临床症状和体征，所以很少有超急性期、急性期的微出血被发现,检查中发现的大多是亚急性期或慢性期的。

我们搜集到的微出血病例绝大多数为陈旧性微出血病灶（如图1所示），仅有1例亚急性期微出血（如图2所示）。

3.2 脑微出血的MRI成像基础及相关序列

微出血中所含的去氧血红蛋白及含铁血黄素均为顺磁性物质，均能引起局部磁场不均匀，再加上顺磁性物质的磁敏感效应[3]，为MRI检出微出血病灶提供了可能。

由于脑微出血病灶较小而且周围无水肿，而且MRI常规序列（T1WI、T2WI、T2-Flair）对局部磁场不均匀敏感性不高，因而诊断困难。需指出的是虽然MRI常规序列对微出血不敏感，但是T1WI对亚急性期微出血的诊断价值较大、为高信号。

对磁场的局部不均匀性较敏感的EPI-DWI、T2*WI、SWI，使得在这些序列上微出血得以检出。我们所收集的脑微出血病例中，DWI仅显示了部分病灶（T2*WI的52.9%），分析其未显示的病灶大多位于脑回表面，而对于脑表面下的病灶显示效果也比T2*WI稍差、但是比MRI常规序列敏感性高。另外T2*WI显示的病灶仅占SWI病灶的45.6%，提示T2*WI显示微出血的敏感性不如SWI高。综上所述SWI对脑微出血的敏感性最高，其后依次为T2*WI、DWI。

3.3 SWI的成像原理及对脑微出血诊断的价值

SWI是一个采用完全流动补偿、薄层重建的高分辨的三维梯度回波序列，可以充分显示组织之间的磁敏感特性差别，对出血、铁离子的沉积等敏感性极高，对小静脉的显示效果极佳。由于磁敏感加权成像是三维采集，因此可以对其进行最小密度投影（minimum intensity projection，mIP）重建来显示脑部整体小静脉的情况。和CT、其它传统MRI序列相比，SWI是显示脑微出血的最好方法[3]。

3.4 脑微出血的鉴别诊断

脑微出血的诊断需除外小静脉、钙化和脑淀粉样血管病。通过SWI的厚层mIP重建，可以排除小静脉的可能。对于钙化，脑内钙化出现的部位大多在苍白球，其余部位发病率不高，即使有结合CT也能诊断。脑淀粉样血管病的表现与微出血基本一致，但其病史不同，脑淀粉样血管病患者很少有高血压病史、而且此类患者有进行性痴呆的病史。微出血患者大多有高血压病史，很少有痴呆的病史。

4 结语

磁共振成像对脑微出血有较高的诊断价值。在颅脑MRI扫描在常规序列扫描的同时，一般会做DWI扫描。如果DWI扫完后，如果怀疑有微出血病灶、在病情允许时，应加扫SWI，如果没有SWI序列也可以用T2*WI代替，以便准确评估病人情况、为临床治疗提供依据。

[1]Huang Z,Yin Q,Sun W,et al.Microbleeds in ischemic stroke are associated with lower serum adiponectin and higher soluble E-selectin levels[J].J Neurol Sci，2013，2.doi:pii:S0022-510X(13)02824-4.10.1016/j.jns.2013.07.2513.

[2]Klarenbeek P,van Oostenbrugge RJ,Rouhl RP,et al.Ambulatory Blood Pressure in Patients With Lacunar Stroke:Association With Total?MRI?Burden of Cerebral Small Vessel Disease[J].Stroke,2013,27.

[3]郑晔,杨蔚,李德刚,等.脑膜瘤常规MRI成像、DWI及～1H-MRS的影像学特点[A].第六届西部介入放射学术会议宁夏医学会放射学分会第四届年会介入放射学新技术继续教育学习班论文汇编[C].2009.