强直性脊柱炎患者严重脊柱后凸畸形的手术治疗

甘霖，朱国兴，施克勤

（无锡市第二人民医院骨科，江苏 无锡 214000）

强直性脊柱炎患者严重脊柱后凸畸形的手术治疗

甘霖，朱国兴，施克勤

（无锡市第二人民医院骨科，江苏 无锡 214000）

目的 探讨通过后路截骨矫形椎弓根钉固定治疗强直性脊柱炎患者陈旧性胸腰椎骨折引起的严重胸腰段脊柱后凸畸形的临床疗效。方法 我院自2002-08-2012-12手术治疗的16例强直性脊柱炎合并严重胸腰段脊柱后凸畸形患者进行回顾性分析，分析内容包括术前、术后3个月及术后1年患者疼痛VAS评分，后凸Cobb角、术后并发症。结果 16例患者术前、术后3个月、术后1年 VAS 评分分别为（7.2±1.2)、（1.2±0.7)、（1.2±0.6)分，后凸 Cobb 角分别为（43.1°±6.8°)、（10.8°±4.2°)、（11.2°±3.8°），患者疼痛及后凸畸形较术前有明显改善。结论 该手术方法治疗强直性脊柱炎患者陈旧性胸腰椎骨折引起的严重胸腰段脊柱后凸畸形，取得良好的疗效。

强直性脊柱炎；胸腰椎；陈旧性骨折；脊柱后凸；畸形；椎弓根钉内固定

文献标识码：B 文章编号：1005-7234（2013）05-0402-03 DOI：10.3969/j.issn.1005-7234.2013.05.003

强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种类风湿疾病导致的脊柱逐渐骨化。据报道，强直性脊柱炎患者发生脊柱骨折的危险性比正常人高3．5倍[1]，患AS的患者很容易受到外伤导致不稳定的脊椎骨折[2，3]，严重者可发生严重脊柱后凸畸形。临床主要表现为腰背活动受限，患者常无法平视前方，无法取平卧位休息，严重者出现各种精神疾患。我院采用经后凸顶椎椎弓根椎体截骨结合椎弓根钉系统内固定治疗强直性脊柱炎脊柱后凸畸形患者16例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男12例，女4例；年龄48～62岁，平均56岁；均为陈旧性骨折（骨折距手术时间为5个月～6年），其中胸椎10例，腰椎6例，病程3～15年，随访时间12～36个月。16例患者术前检查均示血沉升高。X线检查均示骶髂关节破坏，脊柱“竹节样”改变。MRI及CT检查椎管前后径狭窄，压迫脊髓。术前VAS评分平均（7.2±1.2）分；术前后凸Cobb角平均为43.1°±6.8°（36°～52°）。神经功能 Frankel分级：E 级 2例，D级6例，C级6例，B级2例。

1.2 影像学检查

术前详细的影像学检查包括脊柱全长正侧位、过屈伸侧位片、后凸节段CT及三维重建、MRI等，以了解畸形的结构和脊髓情况。测量Cobb's角，对胸腰椎畸形程度进行评价，测算矫正度数，摄胸腹部CT，排除有无胸、腹主动脉硬化；控制血沉降至每小时40 mm左右进行矫正；进行肺功能检查，指导患者进行俯卧位训练，直至可坚持俯卧4 h以上，深呼吸锻炼，并进行肺功能检查；指导患者进行深呼吸锻炼及俯卧位训练，纠正贫血，加强营养。

1.3 治疗方法

患者俯卧，置于腰桥上，以后凸顶点为中心取脊柱后正中切口，显露伤椎及其上下椎板，于伤椎上下至少2椎体的椎弓根内植入椎弓根螺钉备用。行伤椎全椎板切除，显露硬脊膜及伤椎两侧的椎弓根和横突；凿断两侧横突，用弧形骨膜剥离器经骨膜下向前剥离至椎体前方，咬除椎弓根后，用刮勺或骨刀对椎体行楔形截骨，楔形截骨底部宽度为术前测量伤椎前后缘的高度差。向上至压迫最重的上缘，如有椎间盘压迫，则向上至上位椎体下缘。用加压器两侧同时缓慢加压，至截骨底部间隙闭合，锁紧椎弓根螺钉系统内固定。自体骨或骨替代物行固定节段的后外侧植骨。如后凸畸形较大，在椎体前1/3垫入合适大小骨块，以防脊髓过度短缩。术后1～2周佩戴支具鼓励下床活动，药物积极抗骨质疏松治疗。

1.4 观察指标

术前、术后及门诊随访时均拍站立前后位及侧位X线片（测量侧位片上顶椎椎体上方正常椎体的上缘延长线与下方正常椎体的下缘延长线的交角），评估假关节、脊柱后凸角度及术后骨融合情况。观察临床症状的改善情况：通过神经功能 Frankel分级观察神经功能恢复情况；通过VAS评分观察术前、术后2周、术后1年患者疼痛情况。

1.5 疗效评定 VAS评分：术前、术后3个月、术后1 年 VAS 评分分别为（7.2±1.2）、（1.2±0.7）、（1.2±0.6）分。神经功能Frankel分级：术前B级2例，术后B级、C级各1例，术前C级6例，术后为C级2例，D级4例，术前D级6例，术后为D级2例、E级4例、术前 E级2例，术后仍为E级。术后1年随访时16例均符合骨性融合的标准，患者疼痛及后凸畸形较术前有明显改善，未出现严重神经血管损伤的并发症。

2 结果

16例患者均未见明显血管和神经损伤。其中5例术前有神经受压症状的患者在术后获得明显改善，脊柱后凸畸形获得明显矫正，术前平均43.1°±6.8°矫正至术后平均 7°（0°～14°），平均矫正 36°。

图1 术前X片，后凸顶椎位于T12处，为陈旧性骨折，形成假关节，后凸Cobb角42°

图2 术后三个月复查X片，后凸Cobb角已矫正至8°

图3 术后一年复查，植骨已融合，后凸Cobb角略未见明显丢失。

3 讨论

3.1 AS患者胸腰椎骨折的临床特点

创伤在引起严重脊柱后凸畸形的病因中仅次于先天性畸形[4]，AS患者承受剪力或牵引力最大的部位位于胸腰椎交界节段，易于此节段产生骨折，且骨折两端脊椎因长力矩的作用造成自然愈合困难，在T11-L1椎间产生假关节症，通过CT、MRI等影像学手段可清晰显示假关节患者前路结构之骨质溶解破坏及后路脊椎结构之骨折，常有以下表现，骨化的韧带断裂[5]，椎体的骨质疏松[6]，骨折常同时累及脊柱的前、中、后三柱，致后突畸形，脱位及假关节形成[7]。

3.2 手术指征

手术指征，国内外尚无统一标准，Lazermec等[8]认为当后凸畸形>60°时，畸形会继续加重并进而导致背部疼痛发生，甚至发生截瘫，需要进行手术矫正治疗。而Maskymowych[9]认为当后凸畸形>40°时，畸形持续加重并导致背部疼痛就可手术矫正。Alexander等主张[10]，进展性后凸畸形或伴有进行性神经损害，局部后凸畸形>30°并伴有长期疼痛者，均手术矫正治疗。不同的学者对手术指征的把握各不相同，其治疗理念是一致的，就是通过对脊柱实施短缩和矫直来达到矫正畸形、解除神经压迫、稳定脊柱、减轻局部疼痛和改善神经功能为治疗目的[11，12]。

3.3 手术入路的选择

目前对于AS胸腰椎应力性骨折的患者行脊柱内固定治疗已经形成共识，根据畸形和神经损害症状的严重性，外科治疗可采用原位固定、前后路联合、单纯前路、单纯后路的手术方式，原位固定矫形效果不理想，前后路联合手术可以充分的进行前后方结构的松解，提高矫形的效果，融合率高，但是手术创伤大，并发症多[13]。单一前路手术，椎体前缘张开，易引起内脏和大血管损伤，同时又是前柱延长性截骨，容易引起脊髓损伤，后路的单节段经椎弓根椎体截骨易掌握，可以获得有效的减压和较大的矫正角度，在闭合截骨面时，由于椎体发生塌陷而完全避免了脊柱前柱的延长，可防止发生主动脉并发症，后凸畸形纠正并不依赖于前方椎间盘的张开，即使椎间盘完全骨化脊柱呈严重竹节样改变，后凸亦可纠正，与多节段经关节突V形截骨术相比较，所需要的内固定节段也较短，我们认为，绝大多数AS患者仅需要通过后路实施的经顶椎椎弓根椎体截骨矫形内固定，如后凸角度过大，必要时加前方植骨手术就可以取得满意的疗效。虽有些强直性脊柱炎患者骨折后形成的假关节可能会引起前方结构的纤维增生，引起椎管前方受压，但我们发现单纯后路手术后患者神经压迫症状均获得明显的缓解，除后方结构的去除获得有效的减压外，引起症状缓解可能有以下原因，矫正脊柱后凸会造成脊髓神经向后位移而远离后凸顶点，进而减低脊髓神经的压迫及张力，稳定了因假关节造成之不稳定的脊柱。本组16例患者有椎管受侵犯，其中5例有神经压迫症状，2例经过CT及磁共振扫描均未见明显的前方组织的压迫，3例椎体后缘有少量骨刺，造成轻度的的神经压迫。16例患者经后路手术去除硬膜外脂肪组织，肥厚的黄韧带和增生的小关节及陈旧性骨折不愈合产生之骨痂，本组5例有神经症状者术后均已恢复正常功能。

综上所述，采用后路经椎弓根椎体截骨术及内固定治疗强直性脊柱炎陈旧性胸腰椎骨折引起的脊柱后凸畸形，骨融合率高，可取得良好的疗效，明显改善患者的生活质量[14]。

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The surgical treatment of ankylosing spondylitis patients with severe kyphosis.

GAN Lin，ZHU Guo-xing，SHI Ke-qin
（Department of Orthopedics，The Second People's Hospital of Wuxi，Jiangsu，214000，China）

ObjectiveTo explore the efficacy of the posterior osteotomy pedicle screw fixation in the treatment of patients with ankylosing spondylitis old thoracolumbar fractures caused severe thoracolumbar kyphosis，and to provide a reference for surgical treatment.MethodsFrom August 2002 to December 2012，the clinical data of 16 patients with ankylosing spondylitis and severe thoracolumbar kyphosis who

surgical treatment were retrospectively analyzed.The VAS score and kyphosis Cobb angle at preoperation，three months and one year postoperation，and postoperative complications were analyzed.ResultsBefore surgery,three months and 1 year after operation，the VAS scores were（7.2±1.2），（1.2±0.7），（1.2±0.6）points，kyphosis Cobb angle were（43.1°±6.8°)，（10.8°±4.2°），（11.2°±3.8°）.The patients'pain and kyphosis were significantly improved than before operation.ConclusionThe surgical methods in the treatment of patients with ankylosing spondylitis old thoracolumbar fractures caused severe thoracolumbar kyphosis，can achieve good results，and significantly improve the patients'quality of life.

ankylosing spondylitis；thoracolumbar；old fracture；kyphosis；deformity；pedicle screw fixation

2013-04-01；

2013-05-14

甘霖（1978-），男，江苏籍，主治医师，硕士

研究方向：脊柱外科

朱国兴

电 话：13301515315

电子信箱：ganlinwuxi@qq.com