单侧钉棒+可撑开腰椎后路融合器治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症

黄强，邹守平，胡维帆，赵强

（解放军第413医院，浙江 舟山 316000）

单侧钉棒+可撑开腰椎后路融合器治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症

黄强，邹守平，胡维帆，赵强

（解放军第413医院，浙江 舟山 316000）

目的 探讨单侧椎弓根螺钉固定+可撑开腰椎后路融合器（韩国Medyssey）植入术治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症的疗效和应用价值。方法 手术减压+突出髓核摘除、椎间植骨+可撑开腰椎后路融合器植入、单侧钉棒固定治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症。结果 本组29例获随访，时间8～14个月，平均10个月，腰腿痛症状均有好转，其中优22例，良5例，可2例，优良率：93%；复查X片均获骨性融合，平均融合时间约4～6个月。结论 采用单侧钉棒固定+可撑开腰椎后路融合器植入、植骨融合治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳症，可有效减少骶脊肌失神经萎缩、降低医源性椎管狭窄的发生率，维持良好的椎间隙高度和腰椎的生理前凸，为椎间融合提供了良好的基础。

腰椎不稳症；单侧钉棒固定；可撑开融合器

腰椎间盘突出伴退行性腰椎不稳症在正常生理负荷下，运动节段发生异常活动、椎间盘突出所致腰腿痛是临床上最常见的疾病，我院自2 0 1 0-1 0-2 0 1 2-0 6对2 9例腰椎间盘突出、退行性腰椎滑脱患者行后路椎板减压、突出髓核摘除；短节段单侧椎弓根钉棒固定+可撑开腰椎后路融合器（韩国M e d y s s e y）植入行椎间植骨融合固定病例总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组2 9例，男2 1例，女8例；年龄3 1～6 8岁，平均年龄4 5.8岁；腰腿痛病程3个月～1 7年，平均3.9年；以单侧下肢放射痛为主，伴间歇性跛行4例，伴有相应的下肢皮肤感觉减退及膝、跟腱反射减退；拇趾背伸肌力减弱1 7例。

1.2 影像学检查 全部患者术前常规拍摄腰椎正侧位、双侧斜位片、过伸过屈位片、腰椎C T及M R I检查。X片示：受累节段可见不同程度椎间隙狭窄、小关节退变、相应节段椎间不稳及椎体后缘骨质增生；C T及M R I检查示：腰4-5椎间盘突出1 2例，腰5骶1椎间盘突出1 0例，腰4、5并腰5骶1椎间盘突出7例，其中腰椎退行性变伴腰椎I°滑脱8例。

1.3 治疗方法 患者均采用气管插管全身麻醉、腹卧位手术，腹部垫抬高架腾空，以病变节段的棘突为中心取后正中纵行切口，长约6～12 Cm，于患侧钝性沿椎板剥离骶脊肌致关节突外，均采用椎板减压、单侧钉棒固定+椎间植骨、可撑开腰椎后路融合器（韩国M e d y s s e y）植入术；腰椎退行性变伴椎体滑脱患者采用单侧钉棒固定、椎间植骨可撑开腰椎后路融合器植入+对侧椎板减压术；手术操作：咬除患侧椎板及部分关节突、扩大神经根管减压、行突出髓核摘除；结合横突中点定位法及人字嵴定位法定位，植入单侧椎弓根固定螺钉，C臂透视定位、拧入椎弓根螺钉并适当撑开椎间隙，刮净椎间隙上下终板，试模后对侧间隙内填入碎骨块，打入大小合适的可撑开腰椎后路融合器，顺时针旋转90°使椎间融合器前端撑开，提拉测试融合器牢固可靠，中空内填入碎骨块，锤击紧密后拧入融合器封盖；将椎弓根螺钉予以加压固定。腰椎退行性变伴椎体滑脱患者增加对侧椎板减压、神经根管松解术。术区放置硅胶引流条，逐层缝合切口。对多间隙椎间盘突出患者可以开窗减压、突出髓核摘除+可撑开融合器植入+单侧钉棒固定，本组2 9例中有7例采用双节段减压、椎间融合固定。

1.4 疗效评定 根据M a c n a b疗效评定标准进行评价（优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和生活；良：偶有疼痛，能参加轻便工作；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：有神经受压症状，需进一步治疗），结果：优2 2例，良5例，可2例，优良率：9 3%；

2 结果

2 9 例均获得随访，随访时间8～1 4个月，平均1 0个月，腰腿痛症状均有好转，术后6个月骨性融合；椎间隙高度恢复良好，未发生融合器松动、腰椎进一步滑脱、椎间隙感染、钉棒松动、断裂等并发症（见附图）；远期疗效有待进一步观察。

椎间融合术后X片

2 讨论

腰椎间盘突出是临床上最常见的腰腿痛原因，但忽略合并下腰椎失稳的存在是术后远期疗效欠佳的原因之一，多数学者认为腰椎不稳与椎间盘的营养供应减少和椎间盘细胞的生物学特性有关，而椎间盘损伤、负荷改变等不稳定因素都能引起椎间盘营养下降，进而加速和诱发椎间盘退变，是临床上引起腰椎不稳的主要原因[1]，采用脊柱的减压、即刻的腰椎稳定性的重建，以及长期可靠骨性融合的获得成为其治疗的基本要素[2]；传统经典手术方法有脊柱后路开窗减压、突出髓核摘除术；单侧或双侧钉棒固定+椎间植骨融合术等；单纯的椎间盘突出髓核摘除术虽然可以解决下肢疼痛症状，但经术后长期随访发现，单纯后路减压、突出髓核摘除常因复发性髓核再突出、椎间隙塌陷、椎间孔狭窄等导致腰椎不稳、腰椎退变及继发性神经功能损害而引发腰椎疼痛、下肢酸胀疼痛等不适常有发生。E b a r a[3]实验结果提示：脊柱的稳定性因腰椎间盘退变而降低，如果一个运动节段的稳定度定级为1 0 0%，在部分椎板、关节突切除后减为8 2%，在椎间盘切除后仅为6 5%，有效的减压和内固定是本病外科治疗的关键。而单侧钉棒固定+椎间植骨融合存在稳定性欠佳、融合器脱出可能；双侧钉棒固定+椎间植骨融合存在手术创伤大、费用高等缺点，并且腰椎后部结构破坏越多，医源性腰背部疼痛、相邻节段腰椎不稳、腰椎管狭窄等的发生率越高。近年来有文献报道对单侧椎弓根内固定进行生物力学研究，何蔚等[4]在腰椎标本的生物力学实验中发现，单侧椎弓根螺钉固定椎间融合术与传统双侧椎弓根螺钉固定椎间融合术无统计学差异；在后伸、侧弯方向上，单侧椎弓根螺钉固定椎间融合术与双侧椎弓根螺钉固定椎间融合术存有统计学差异，但稳定性高于正常腰椎组。

本组2 9例腰椎间盘突出、退行性腰椎滑脱、不稳患者行后路椎板减压、突出髓核摘除，单侧钉棒固定+椎间植骨、可撑开腰椎后路融合器植入术，在获得随访的病例中均取得了良好的临床疗效，椎间融合良好，未发现内固定椎弓根螺钉松动及椎间融合器移位等并发症。

单侧钉棒+可撑开腰椎后路融合器术优点：（1）单侧椎弓根螺钉固定椎间融合术能够最大范围减少骶脊肌失神经萎缩；（2）手术减压及内固定操作范围所形成的疤痕面积小，破坏组织少，导致医源性椎管狭窄发生率低；（3）手术操作时间、术中出血量、住院时间、医疗费用上明显小于双侧椎弓根螺钉固定+椎间融合术；（4）可撑开腰椎后路融合器为膨胀式设计，植入椎间隙后通过顺时针旋转融合器前端矩形撑开片使得融合器前端撑开、配合单侧椎弓根钉棒固定应用于椎间植骨融合及固定具有融合、固定牢固；融合器发生移位、脱出及压迫脊髓神经等并发症少，融合节段稳定，并且保留了棘突、棘间韧带及部分关节突，最大限度地减少对脊柱后柱的破坏。目前临床上主张手术应在彻底减压基础上尽量减少对腰椎稳定结构的破坏[5]，因此，此手术方式严格遵循了有限减压的手术原则[6]，很好地维系了脊柱的稳定性。本组患者2～3周可在腰围保护下下床活动，术后常规腰围保护3月；（5）椎间融合率高，融合时间短，平均融合时间约4～6个月；（6）有效维持了椎间高度，避免了由于椎间隙塌陷带来的腰椎不稳、腰椎退变及椎间孔狭窄继发性神经功能损害等。据临床观察复发性腰椎间盘突出症患者影像学检查：椎体常有不同程度的滑移、椎间隙狭窄、小关节突增生内聚、椎体后缘骨性凸起等脊柱退行性改变；（7）对比传统的单、双侧钉棒固定+椎间融合器植入固定，可撑开腰椎后路融合器具有创伤小、操作简便、稳定性好、能很好的恢复腰椎生理曲度等优点，也可避免双侧椎弓根螺钉坚强固定术后易发邻近椎间盘退变的远期潜在危险。

操作注意事项：（1）减压需彻底，神经功能恢复的好坏取决于手术减压而非使用何种内植入物，术中必须切除致压物、扩大神经根管，确保神经根松弛；（2）椎间植骨融合需充分，需仔细清除椎间盘及软骨终板，尤其是对侧的椎间盘及软骨终板，以防融合器植入挤压残留椎间盘组织压迫对侧神经根。植入融合器前充分填入经庆大霉素浸泡的碎骨块并打实嵌紧，以确保椎间充分融合。植骨完毕、融合器植入后将椎弓根钉棒纵行加压锁定，既能提高椎间融合率，又可以防止融合器后移；（3）置钉方向需尽量与椎板平行，内聚角度需足够，保证固定螺钉有足够的抗拔出力。

[1]Lguchi T，Kanemura A，Kasahara K，et al. Age distri-bution ofthree radiologic factors for lumbarinsta-bility；probable aging process of the instability with disc degneneration [J]. Spine，2003，（23）：2628-2633.

[2]史国栋，贾连顺，袁文，等. 退行性腰椎不稳的诊断与治疗方法（附48 例报告）[J]. 颈腰痛杂志，2007，28（1）：30-32.

[3]Ebara S Harada T，Hosono N，et al. Introperative measurement oflumbar spinal instability[J]. Spine，1992，17（3）：44.

[4]何蔚，张桦，何海龙，等.腰椎单侧及双侧椎弓根螺钉固定椎间融合器的生物力学研究[J].解放军医学杂志，2009，34：405-408.

[5]曹刚.椎弓根内固定加植骨治疗腰椎不稳并椎间盘突出症[J].颈腰痛杂志，，2009，30（6）：514-515..

[6]徐敏，唐汉武，黄承军，等.后路选择性减压融合内固定术治疗胸腰椎不稳定骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，，2009，24（11）：1006-1007.386

Unilateral nail stick combined with open lumbar posterior fusion in the treatment of lumbar disc herniation complicated with lumbar instability

HUANG Qiang，ZOU Shou-ping，HU Wei-fan，et al.
（Departmengt of Orthopedies,The 413rd Hospital of PLA，Zhaoshang Zhejiand 316000，China）

ObjectiveTo explore the clinical effect and application value of unilateral pedicle screw fixation combined with open posterior lumbar fusion（Korean Medyssey)implantation in the treatment of lumbar disc herniation complicated with lumbar instability.MethodsSurgical decompression+removal of nucleus pulposus，intervertebral bone graft+open lumbar posterior intervertebral bone graft fusion device implantation，and single screw rod fixation were used to treat lumbar disc herniation complicated with lumbar instability.Results29 cases were followed up for 8-14 months，average 10 months.The waist and leg pain symptoms were improved,in which 22 cases were excellent，5 cases were good，2 cases were fair，the excellent and good rate was 93%.X-ray reexamination showed that bony fusion，the average convergence time was about 4-6 months.ConclusionThe unilateral nail rod fixed+open lumbar posterior fusion implant and bone graft fusion in the treatment of herniation associated with lumbar instability can effectively reduce the sacral spinal muscular nerve atrophy loss，reduce the incidence of iatrogenic spinal canal stenosis，maintain good height of intervertebral disc and lumbar physiological lordosis，which provides good foundation for intervertebral fusion.

lumbar spine instability syndrome；single screw rod fixation；open fusion

R681.55

B

1005-7234（2013）05-0384-03

10.3969/j.issn.1005-7234.2013.05.003

2013-01-17；

2013-03-22

黄强（1963-），男，浙江籍，主任医师

研究方向：脊柱外科

联系电话：13175829307

电子邮箱：huangqiang_413@126.com

·临床研究·